Trục da ruột và cơ chế giao tiếp

Một lĩnh vực nghiên cứu mới nổi trong y học phương Tây

Bởi Raja Sivamani, MD

Bài báo này là một phần của Số báo đặc biệt về Microbiome năm 2018 của NMJ. Tải toàn bộ vấn đề tại đây .

Tóm tắt

Mối liên hệ giữa sức khỏe đường ruột và sức khỏe nói chung là trọng tâm của nhiều phương pháp tiếp cận y tế, bao gồm y học cổ truyền Trung Quốc, y học Ayurvedic và y học tự nhiên. Việc phát hiện ra hệ vi sinh vật đường ruột đã dẫn đến các lĩnh vực nghiên cứu mới tập trung vào các cơ chế sinh hóa khả dĩ có thể liên hệ sức khỏe đường ruột với bệnh địa phương cũng như sức khỏe của các cơ quan ở xa. Mối quan hệ của ruột và da, được gọi là trục ruột-da, là một trong những lĩnh vực nghiên cứu mới nổi. Ở đây chúng tôi xem xét một số cơ chế tiềm ẩn mà ruột có thể tương tác với phần còn lại của cơ thể và da, cùng với một số ví dụ liên quan đến da. Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để mô tả các cơ chế sinh hóa trong lĩnh vực mới nổi và thú vị này.

Giới thiệu

Ruột và da đều là các cơ quan nội tiết thần kinh và miễn dịch phức tạp, và mỗi cơ quan đều có một cộng đồng vi khuẩn chi phối sinh lý của môi trường xung quanh chúng. ¹  Giao tiếp 3 chiều giữa não, da và ruột, cùng với ảnh hưởng từ hệ thống miễn dịch và nội tiết, đã được xác định, mặc dù chưa được hiểu đầy đủ. ¹ Bệnh lý của đường tiêu hóa và chế độ ăn uống đã được chứng minh là có ảnh hưởng đến sức khỏe làn da. ^2,3  Nhiều tình trạng da có liên quan đến viêm đường tiêu hóa, bao gồm bệnh rosacea, bệnh vẩy nến và mụn trứng cá. ^2-4  Tổn thương da cũng có thể xảy ra liên quan đến các bệnh lý đường tiêu hóa như bệnh viêm ruột (IBD) và bệnh celiac. ^5,6

Việc nhận biết rằng ruột và da được kết nối không phải là mới; Các hình thức y học cổ truyền đã có từ hàng nghìn năm như y học Ayurvedic và y học cổ truyền Trung Quốc, có cách tiếp cận lấy sức khỏe và bệnh tật làm trọng tâm. Khi nghiên cứu tiếp tục mở rộng trong lĩnh vực này, khái niệm về trục da ruột đã bắt đầu xuất hiện trong nghiên cứu phương Tây. Trong bài đánh giá này, chúng tôi muốn thảo luận về các cơ chế mới nổi về cách đường ruột có thể ảnh hưởng đến sức khỏe da liễu.

Các phương thức giao tiếp từ ruột đến da

Đường ruột có thể giao tiếp với da theo một số cách:

• Hấp thụ các chất dinh dưỡng có ảnh hưởng trực tiếp đến da
• Hấp thụ các chất dinh dưỡng có thể kích thích thay đổi nội tiết tố ảnh hưởng đến da
• Ảnh hưởng của hệ vi sinh vật đường ruột đến hệ thống miễn dịch
• Điều chỉnh hệ vi sinh vật tại chỗ giải phóng các chất chuyển hóa có thể có tác dụng xa trên da

Hấp thụ các chất dinh dưỡng có ảnh hưởng trực tiếp đến da

Sự hấp thụ các chất dinh dưỡng và tác động trực tiếp của chúng lên da là trọng tâm của một số nghiên cứu. Ví dụ, việc hấp thụ carotenoids có liên quan đến vàng da, ^7,8 và bổ sung beta-carotene đã được nghiên cứu trong việc ngăn ngừa cháy nắng. ⁹  Ngoài ra, vitamin E qua đường uống có thể được cung cấp đến da, đặc biệt là qua các tuyến bã nhờn. ¹⁰

Hấp thụ các chất dinh dưỡng kích thích sự thay đổi trong hormone

Các chất dinh dưỡng được hấp thụ thường xuyên làm thay đổi nội tiết tố trong cơ thể. Ví dụ như ảnh hưởng của carbohydrate và whey protein đối với mức insulin, có thể có tác động đến da. Ví dụ, whey protein có thể liên quan đến việc tăng tiết insulin ¹¹ và đã được báo cáo là một thủ phạm tiềm năng gây bùng phát mụn trứng cá. ^12-14 Yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1) kích hoạt các tuyến bã nhờn để tạo ra nhiều chất trung gian gây viêm và nhiều bã nhờn hơn, ¹⁵  có thể kích hoạt tình trạng mụn nặng hơn. Hơn nữa, tiêu thụ nhiều carbohydrate tinh chế, có đường huyết cao có thể làm tăng nồng độ IGF-1 và tăng nguy cơ phát triển mụn trứng cá. ¹⁶

Ảnh hưởng của hệ vi sinh vật đường ruột lên hệ thống miễn dịch

Hệ vi sinh vật đường ruột tương tác với hệ thống miễn dịch và dường như tương tác và giáo dục các tế bào T điều hòa có thể gây viêm ở những nơi khác trong cơ thể. ^17,18 Tế bào T điều hòa dường như đóng một vai trò quan trọng trong các bệnh da tự miễn và viêm ^19-21 mặc dù vai trò của hệ vi sinh vật đường ruột vẫn đang được nghiên cứu trong các lĩnh vực này.

Điều chỉnh hệ vi sinh vật tại chỗ và ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch tại chỗ

Hệ vi sinh vật và lớp biểu mô ruột tương tác và giải phóng các chất chuyển hóa thứ cấp có thể có tác dụng xa trên da. Các nghiên cứu trước đây đã gợi ý rằng những thay đổi trong hệ vi sinh vật đường ruột và các chất trung gian gây viêm có nguồn gốc từ hệ vi sinh vật có thể tác động đến chứng viêm mãn tính và nguy cơ mắc bệnh tim mạch, béo phì, bệnh thận và tiểu đường. ²² Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các chất trung gian có nguồn gốc từ ruột cũng có thể giao tiếp với da. Ví dụ về chất trung gian bao gồm lipopolysaccharide (LPS) và axit béo chuỗi ngắn. Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng LPS có nguồn gốc từ ruột có thể đóng một vai trò trong chứng viêm mụn trứng cá, ²³mặc dù các nghiên cứu cơ học rõ ràng vẫn còn thiếu. Các axit béo chuỗi ngắn từ lâu đã được coi là có ảnh hưởng đến tình trạng viêm chung trong cơ thể và điều chỉnh nguy cơ béo phì, tiểu đường và ung thư ruột kết. ^24,25 Axit béo chuỗi ngắn có thể điều chỉnh tình trạng viêm, ²⁵ và những bệnh nhân bị mụn trứng cá có nồng độ axit béo này trong máu thấp hơn so với nhóm chứng khỏe mạnh (Sivamani, dữ liệu chưa được công bố, 2018).

Mặc dù các cơ chế này có thể không phục vụ cho việc kiểm tra toàn diện trục da ruột, nhưng chúng làm sáng tỏ khả năng giao tiếp của ruột với da thông qua nhiều phương thức. Khi nghiên cứu tiếp tục phát triển, chúng ta sẽ hiểu rõ hơn về cơ chế nào trong số những cơ chế này và có khả năng là các cơ chế khác, có thể đóng vai trò là chất trung gian quan trọng và do đó là mục tiêu cho cả can thiệp dược lý và dinh dưỡng.

Ngoài các cơ chế có thể xảy ra, có một số bằng chứng cho thấy chứng rối loạn sinh học đường ruột có liên quan đến bệnh da. Chúng tôi xem xét một vài trong số chúng dưới đây.

Ví dụ dựa trên bệnh tật về bệnh Dysbiosis ruột trong bệnh da

Sự phát triển quá mức của vi khuẩn ruột non và bệnh trứng cá đỏ dạng sẩn

Thường bị nhầm với mụn trứng cá, bệnh trứng cá đỏ dạng sẩn có thể xảy ra với bệnh trứng cá đỏ dạng ban đỏ, và được đặc trưng bởi ban đỏ, sẩn và mụn mủ. ²⁶ Papulopustular rosacea không chỉ liên quan đến rối loạn hệ vi sinh vật ở da, mà còn với sự phát triển quá mức của vi khuẩn đường ruột non (SIBO), một bệnh rối loạn vi khuẩn đường ruột. ^3,27 Điều trị bằng kháng sinh đường uống của SIBO đã được chứng minh là làm thuyên giảm các triệu chứng bệnh rosacea. ^3,28,29

Dysbiosis và bệnh vẩy nến

Một nghiên cứu gần đây so sánh thành phần vi sinh vật đường ruột của bệnh nhân bị bệnh vẩy nến với bệnh nhân khỏe mạnh cho thấy rằng bệnh nhân vẩy nến có sự hiện diện của Faecalibacterium tăng lên và giảm Bacteroides so với đối chứng khỏe mạnh. ⁴ Một nghiên cứu tương tự cho thấy rằng, so với nhóm chứng khỏe mạnh, bệnh nhân vẩy nến có tỷ lệ Faecalibacterium tăng lên so với Bacteroides trong hệ vi sinh vật đường ruột và sự gia tăng Streptococcus và giảm cả Propionibacterium và Actinobacteria trên bề mặt da. ⁴

Việc nhận biết rằng ruột và da được kết nối không phải là mới; Các hình thức y học cổ truyền đã có từ hàng nghìn năm như y học Ayurvedic và y học cổ truyền Trung Quốc, có cách tiếp cận lấy sức khỏe và bệnh tật làm trọng tâm. 

Chế độ ăn nhiều đường huyết và mụn trứng cá

Chế độ ăn uống Tiêu chuẩn của Mỹ (SAD) là một chế độ ăn uống giàu glycemic, giàu thức ăn nhanh đã qua chế biến, carbohydrate tinh chế, protein động vật và axit béo không bão hòa đa omega-6. ³⁰ Bảy mươi lăm phần trăm người Mỹ sử dụng Chế độ ăn uống Tiêu chuẩn của Mỹ. ³¹ Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc tiêu thụ Chế độ ăn uống Tiêu chuẩn của Mỹ làm tăng chất trung gian gây viêm. ³¹ Leucine, một axit amin có trong protein động vật và các sản phẩm từ sữa, kích thích mục tiêu của rapamycin complex 1 (mTORC1) ở động vật có vú; ³² mTORC1 sau đó kích hoạt SREBP, 33 là yếu tố phiên mã thúc đẩy quá trình tạo lipogenesis trong tế bào huyết thanh. Tế bào sebocytes chuyển hóa leucine thành axit béo và sterol để tổng hợp lipid bã nhờn. ³³Quá nhiều mTORC1 thông qua việc tiêu thụ SAD làm tăng bài tiết các hormone androgen như testosterone, kích hoạt mTORC1 để kích thích các nang bã nhờn tiết ra nhiều bã nhờn hơn. ³³ Mụn trứng cá được công nhận là một căn bệnh do nền văn minh và chế độ ăn uống do mTORC1 gây ra. ^32,33 Các khu vực không tiêu thụ chế độ ăn có hàm lượng đường huyết cao, chẳng hạn như trong các cộng đồng săn bắn hái lượm biệt lập, có tỷ lệ mụn trứng cá rất thấp. ³⁴

Bệnh viêm ruột và các tổn thương da khác nhau

Bệnh Crohn và viêm loét đại tràng là 2 loại chính của IBD.6 Sinh lý bệnh của chúng không chỉ giới hạn ở đường tiêu hóa; IBD có liên quan đến các biểu hiện ngoài tiêu hóa ở 6% đến 47% bệnh nhân. ⁶ Trong 25% bệnh nhân bị IBD, các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa báo trước chẩn đoán Crohn hoặc viêm loét đại tràng. ⁶ Các biểu hiện ngoài da của IBD bao gồm ban đỏ nốt sần, viêm da mủ, hội chứng Sweet và các tổn thương ở miệng. ^{6 Ban} đỏ nốt sần là tổn thương da được báo cáo phổ biến nhất liên quan đến IBD, và viêm da mủ hạch phản ánh IBD ở trạng thái nghiêm trọng nhất. ⁶Mặc dù cơ chế chưa được hiểu rõ, nhưng thông tin thu thập được từ một thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng sự phong tỏa yếu tố hoại tử khối u (TNF) có thể đóng một vai trò trong bệnh sinh của các tình trạng da này ở IBD. ⁶

Bệnh Celiac và bệnh viêm da dạng Herpetiformis

Viêm da Herpetiformis là một dạng phát ban cực kỳ ngứa xuất hiện ở mông và bề mặt mở rộng của các chi. Nó ảnh hưởng đến khoảng 17% bệnh nhân mắc bệnh celiac, ⁵ mặc dù nó có thể không được phát hiện cho đến 10 năm sau khi chẩn đoán bệnh celiac. ⁵ Trong hầu hết các trường hợp, viêm da herpetiformis ở bệnh nhân bị bệnh celiac cho thấy khả năng tuân thủ kém với chế độ ăn không có gluten. ⁵

Vai trò của Probiotics

Chế phẩm sinh học đường uống hoạt động tại chỗ khi uống vào cơ thể, nhưng có thể tác động lên các hệ cơ quan ở xa thông qua hệ thống miễn dịch. ³⁵ Thông qua tương tác với mô bạch huyết, chế phẩm sinh học có thể điều chỉnh việc giải phóng các cytokine gây viêm thường tăng lên trong các tình trạng da khác nhau. ³⁶ Thật vậy, có một số bằng chứng ủng hộ việc sử dụng chế phẩm sinh học cho các tình trạng da.

Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã kết luận rằng, mặc dù Lactobacillus plantarum và Lactobacillus rhamnosus không có ảnh hưởng đáng kể đến điểm SCORAD (chấm điểm viêm da dị ứng) ở trẻ em bị viêm da cơ địa, Lactobacillus fermentum , Lactobacillus salivarius, và hỗn hợp 4 chủng khác nhau ( Lactobacillus rhamnosus GG, L rhamnosus LC705, Bifidobacterium breve , và Propionibacterium freudenreichii ssp Shermanii ) đã làm được. ^37,38 Ở bệnh nhân mụn trứng cá, bổ sung Lactobacillus bằng đường uốnggiảm mức IGF-1 gấp bốn lần so với không bổ sung probiotic. ³⁹ Trong một nghiên cứu khác, những bệnh nhân bị mụn trứng cá được bổ sung Lactobacillus acidophilus , Lactobacillus delbrueckii và Bifidobacterium bifidum cùng với điều trị kháng sinh thông thường đã tăng cường giải quyết mụn trứng cá và khả năng chịu đựng tốt hơn với điều trị kháng sinh. ⁴⁰

Bất chấp những kết quả đầy hứa hẹn này, vẫn còn nhiều câu hỏi. Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để hiểu rõ hơn về cách chọn và định lượng các chủng cụ thể. Hầu hết các nghiên cứu đều tập trung vào vi khuẩn, và người ta không biết liệu hệ vi sinh vật nấm và chế phẩm sinh học bao gồm nấm có quan trọng hay không.

Trong khi các câu hỏi vẫn còn đó, chắc chắn rằng việc nghiên cứu sâu hơn về hệ vi sinh vật đường ruột và cách nó đóng góp rộng rãi hơn cho sức khỏe nói chung là rất thú vị. Khi kiến ​​thức của chúng ta ngày càng tăng về cách thức ăn, chế phẩm sinh học và hệ vi sinh vật đường ruột điều chỉnh sức khỏe, chúng ta hy vọng rằng chế độ ăn uống và lối sống của chúng ta sẽ thay đổi theo hướng có làn da khỏe mạnh hơn và trạng thái trao đổi chất khỏe mạnh hơn.

Thông tin về các Tác giả

Raja Sivamani, MD, là một bác sĩ da liễu được hội đồng chứng nhận, bác sĩ Ayurvedic, và là Cố vấn Khoa học và Biên tập viên chính cho Dermveda và LearnSkin. Ông hiện là Phó Giáo sư Da liễu Lâm sàng tại Đại học California, Davis và là Giám đốc Nghiên cứu Lâm sàng và Đơn vị Thử nghiệm Lâm sàng với trọng tâm là các nghiên cứu lâm sàng tập trung vào kỹ thuật, dinh dưỡng và hệ vi sinh vật. Ông cũng là Trợ lý Giáo sư tại Khoa Khoa học Sinh học tại Đại học Bang California, Sacramento. Ông tham gia vào thực hành lâm sàng cũng như nghiên cứu cả lâm sàng và dịch thuật tích hợp kỹ thuật sinh học, dinh dưỡng, mỹ phẩm và sinh học da. Với việc được đào tạo về cả y học Allopathic và Ayurvedic, ông có cách tiếp cận tích hợp với bệnh nhân và trong nghiên cứu của mình, tập trung vào hệ vi sinh vật và lipid ở ruột và da. Ông đã xuất bản hơn 100 bản thảo nghiên cứu được bình duyệt, 10 chương sách giáo khoa, và một cuốn sách giáo khoa có tiêu đề Dược mỹ phẩm và Mỹ phẩm hoạt động, Ấn bản lần thứ 3. Ông có niềm đam mê mở rộng bằng chứng và ranh giới của y học tích hợp để chăm sóc da.

Người giới thiệu

1. O’Neill CA, Monteleone G, McLaughlin JT, Paus R. Trục đường ruột trong sức khỏe và bệnh tật: một mô hình có ý nghĩa điều trị. Ngày sinh học. 2016; 38 (11): 1167-1176.
2. Kucharska A, Szmurlo A, Sinska B. Ý nghĩa của chế độ ăn uống trong mụn trứng cá được điều trị và không được điều trị. Postepy Dermatol Alergol. 2016; 33 (2): 81-86.
3. Agnoletti AF, DE Cole E, Parodi A, et al. Bệnh sinh của bệnh rosacea: một nghiên cứu tiền cứu với thời gian theo dõi ba năm. G Ital Dermatol Venereol. 2017; 152 (5): 418-423.
4. Codoner FM, Ramirez-Bosca A, Climent E, et al. Thành phần vi khuẩn đường ruột ở bệnh nhân vẩy nến. Đại diện khoa học . 2018; 8 (1): 3812.
5. Salmi TT, Hervonen K, Kurppa K, Collin P, Kaukinen K, Reunala T. Bệnh Celiac tiến triển thành viêm da dạng herpetiformis ở những bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn bình thường hoặc không có gluten. Scand J Gastroenterol . 2015; 50 (4): 387-392.
6. Greuter T, Navarini A, Vavricka SR. Biểu hiện ngoài da của bệnh viêm ruột. Clin Rev Dị ứng Immunol . 2017; 53 (3): 413-427.
7. Pezdirc K, Hutchesson MJ, Williams RL, et al. Tiêu thụ trái cây và rau quả có hàm lượng carotenoid cao ảnh hưởng đến màu vàng da và lượng carotenoid trong huyết tương ở phụ nữ trẻ: một thử nghiệm chéo ngẫu nhiên mù đơn. J Acad Nutr Ăn kiêng . 2016; 116 (8): 1257-1265.
8. Pezdirc K, Hutchesson MJ, Whitehead R, Ozakinci G, Perrett D, Collins CE. Việc hấp thụ carotenoid từ trái cây, rau và chế độ ăn uống giải thích sự thay đổi màu da ở phụ nữ da trắng trẻ: một nghiên cứu cắt ngang. Các chất dinh dưỡng . 2015; 7 (7): 5800-5815.
9. Kopcke W, Krutmann J. Bảo vệ da khỏi cháy nắng với beta-carotene – một phân tích tổng hợp. Quang hóa Photobiol . 2008; 84 (2): 284-288.
10. Ekanayake-Mudiyanselage S, Kraemer K, Thiele J. Việc bổ sung all-rac- và RRR-alpha-tocopherol bằng đường uống làm tăng nồng độ vitamin E trong bã nhờn của con người sau khoảng thời gian tiềm tàng 14-21 ngày. Ann NY Acad Sci . 2006; 1031 (1): 184-194.
11. Salehi A, Gunnerud U, Muhammed SJ, et al. Hiệu ứng insulinogenic của whey protein được trung gian một phần bởi tác động trực tiếp của các axit amin và GIP lên tế bào beta. Nutr Metab (Luân Đôn) . 2012; 9 (1): 48.
12. Cengiz FP, Cevirgen Cemil B, Emiroglu N, Gulsel Bahali A, Onsun N. Mụn nằm trên thân, bổ sung whey protein: có mối liên quan nào không? Đề cao sức khỏe . 2017; 7 (2): 106-108.
13. Simonart T. Trị mụn và bổ sung whey protein cho những người tập thể hình. Da liễu . 2012; 225 (3): 256-258.
14. Silverberg NB. Whey protein làm bùng phát mụn trứng cá từ trung bình đến nặng ở 5 vận động viên thiếu niên. Cutis . 2012; 90 (2): 70-72.
15. Kim H, Moon SY, Sohn MY, Lee WJ. Yếu tố tăng trưởng giống insulin-1 làm tăng sự biểu hiện của các dấu ấn sinh học gây viêm và sản xuất bã nhờn trong các tế bào huyết thanh được nuôi cấy. Ann Dermatol . 2017; 29 (1): 20-25.
16. Bowe WP, Joshi SS, Shalita AR. Ăn kiêng và mụn trứng cá. J Am Acad Dermatol . 2010; 63 (1): 124-141.
17. Russler-Germain EV, Rengarajan S, Hsieh CS. Các phản ứng của tế bào T điều hòa đặc hiệu với kháng nguyên đối với hệ vi sinh vật đường ruột. Immunol niêm mạc . 2017; 10 (6): 1375-1386.
18. Sun M, He C, Cong Y, Liu Z. Các tế bào miễn dịch điều hòa để điều chỉnh phản ứng viêm đường ruột đối với hệ vi sinh vật. Immunol niêm mạc . 2015; 8 (5): 969-978.
19. Haeberle S, Wei X, Bieber K, et al. Sự thiếu hụt tế bào T theo quy định dẫn đến kháng nguyên pemphigoid gây bệnh 230 tự kháng thể và bệnh bóng nước tự miễn [xuất bản trực tuyến trước khi in ngày 26 tháng 4 năm 2018]. J Dị ứng Clin Immunol .
20. Melnik BC, John SM, Chen W, Plewig G. T helper 17 tế bào T mất cân bằng tế bào / điều hòa trong viêm hidradenitis suppurativa / mụn trứng cá inversa: mối liên hệ với việc bóc tách nang lông, béo phì, hút thuốc và các bệnh đi kèm tự miễn dịch [xuất bản trực tuyến trước khi in ngày 24 tháng 3 , Năm 2018]. Br J Dermatol .
21. Owczarczyk-Saczonek A, Czerwinska J, Placek W. Vai trò của tế bào T điều hòa và các cytokine chống viêm trong bệnh vẩy nến. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat . 2018; 27 (1): 17-23.
22. Al-Obaide MAI, Singh R, Datta P, et al. Các dấu ấn sinh học huyết thanh và trimethylamine-n-oxit phụ thuộc vào hệ vi sinh vật đường ruột ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và CKD tiến triển. J Clin Med . 2017; 6 (9).
23. Bowe WP, Logan AC. Mụn trứng cá, men vi sinh và trục ruột-não-da – quay trở lại tương lai? Gut Pathog . 2011; 3 (1): 1.
24. Schwarz A, Bruhs A, Schwarz T. Axit béo chuỗi ngắn natri butyrate có chức năng như một chất điều hòa hệ thống miễn dịch da. J Đầu tư Dermatol . 2017; 137 (4): 855-864.
25. McNabney SM, Henagan TM. Các axit béo chuỗi ngắn trong ruột kết và các mô ngoại vi: tập trung vào butyrate, ung thư ruột kết, béo phì và kháng insulin. Các chất dinh dưỡng . 2017; 9 (12).
26. Mikkelsen CS, Holmgren HR, Kjellman P, et al. Rosacea: một đánh giá lâm sàng. Báo cáo Dermatol . 2016; 8 (1): 6387.
27. Gallo RL, Nakatsuji T. Vi sinh vật cộng sinh với hệ thống bảo vệ miễn dịch bẩm sinh của da. J Đầu tư Dermatol . 2011; 131 (10): 1974-1980.
28. Parodi A, Paolino S, Greco A, và cộng sự. Sự phát triển quá mức của vi khuẩn ruột non trong bệnh rosacea: hiệu quả lâm sàng của việc diệt trừ nó. Clin Gastroenterol Hepatol . 2008; 6 (7): 759-764.
29. Drago F, De Col E, Agnoletti AF, và cộng sự. Vai trò của sự phát triển quá mức của vi khuẩn ruột non trong bệnh rosacea: Theo dõi 3 năm. J Am Acad Dermatol . 2016; 75 (3): e113-e115.
30. Totsch SK, Quinn TL, Strath LJ, và cộng sự. Tác động của Chế độ ăn tiêu chuẩn của Mỹ ở chuột: Tác động đến hành vi, sinh lý và phục hồi sau tổn thương do viêm. Scand J Đau . 2017; 17: 316-324.
31. Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ. Hướng dẫn chế độ ăn uống cho người Mỹ 2015-2020. Các mô hình ăn uống hiện tại ở Hoa Kỳ. https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/chapter-2/current-eating-patterns-in-the-united-states/ . Truy cập ngày 30 tháng 7 năm 2018.
32. Melnik B. Can thiệp chế độ ăn uống đối với mụn trứng cá: Làm giảm tín hiệu mTORC1 tăng lên do chế độ ăn phương Tây thúc đẩy. Dermatoendocrinol . 2012; 4 (1): 20-32.
33. Melnik BC. Mụn trứng cá: Hội chứng chuyển hóa của nang lông tiết bã nhờn. Clin Dermatol . 2018; 36 (1): 29-40.
34. Cordain L, Lindeberg S, Hurtado M, Hill K, Eaton SB, Brand-Miller J. Acne vulgaris: một căn bệnh của nền văn minh phương Tây. Arch Dermatol . Năm 2002; 138 (12): 1584-1590.
35. Kober MM, Bowe WP. Tác dụng của men vi sinh đối với điều hòa miễn dịch, mụn trứng cá và hình ảnh. Int J Womens Dermatol . 2015; 1 (2): 85-89.
36. Hacini-Rachinel F, Gheit H, Le Luduec JB, Dif F, Nancey S, Kaiserlian D. Probiotic đường uống kiểm soát tình trạng viêm da bằng cách tác động lên cả tế bào T điều tiết và cơ chế tác động. PLoS Một. Năm 2009; 4 (3): e4903.
37. Huang R, Ning H, Shen M, Li J, Zhang J, Chen X. Probiotics để điều trị viêm da dị ứng ở trẻ em: một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Tế bào phía trước lây nhiễm vi sinh vật . 2017; 7: 392.
38. Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T, et al. Probiotics trong điều trị hội chứng viêm da / chàm thể tạng ở trẻ sơ sinh: một thử nghiệm mù đôi đối chứng với giả dược. Dị ứng . 2005; 60 (4): 494-500.
39. Quadros E, Landzert NM, LeRoy S, Gasparini F, Worosila G. Sự hấp thụ ở ruột của yếu tố tăng trưởng giống insulin I trong ống nghiệm. Dược phẩm Res . 1994; 11 (2): 226-230.
40. Jung GW, Tse JE, Guiha I, Rao J. Thử nghiệm tiền cứu, ngẫu nhiên, nhãn mở so sánh tính an toàn, hiệu quả và khả năng dung nạp của một chế độ điều trị mụn có và không có bổ sung probiotic và minocycline ở những đối tượng bị mụn trứng cá nhẹ đến trung bình. J Cutan Med Phẫu thuật . 2013; 17 (2): 114-122.