Nên tiêm loại vaxcin nào – cách xét nghiệm hiện nay và các kiến thức chuyên sâu về Covid19

13/06/2021

60 minutes read

Bài viết này tổng hợp các kiến thức chuyên môn của người viết ( nguồn ở cuối bài ) khá đầy đủ từ xét nghiệm ra sao, có các cloại vaxcin nào và tính khả dụng của chúng trong phòng covid.

Nếu được lựa chọn thì tôi sẽ chọn tiêm vaccine COVID-19 nào?
Rút kinh nghiệm từ các bài viết trước có phần quá dài nên nhiều người lười đọc, mình sẽ kết hợp viết các thông tin tổng hợp ngắn gọn và các bài viết chuyên sâu để nhiều đối tượng độc giả có thể tiếp cận được hơn. Đây sẽ là bài viết (hơi) ngắn nhiều người đọc được hơn, còn ngay sau đó sẽ là bài viết chi tiết hơn về vaccine Sputnik cùng các vaccine sử dụng adenovirus vector.
Theo thông tin mới nhất thì Việt Nam chúng ta sẽ không lo thiếu vaccine nữa. Với 120 triệu liều sắp có, ngoài AstraZeneca thì có một số cái tên khác sẽ có mặt ở Việt Nam là Pfizer, Sputnik, Moderna. Dựa theo các tài liệu đã công bố, mình xếp các vaccine này theo thứ tự từ trên xuống dưới sau khi tổng hợp nhiều yếu tố: mức độ hiệu quả khi đánh giá lâm sàng & thực tế, độ tin cậy của kết quả, tác dụng phụ, nguy cơ biến chứng sau tiêm, giá thành:

Pfizer/BioNTech (vaccine mRNA): hiện nay đang thể hiện khả năng bảo vệ cao nhất và ít tác dụng phụ/nguy cơ biến chứng sau khi tiêm nhất. Khả năng bảo vệ của Pfizer được xác định là 95% sau 2 mũi tiêm (trên 43.000 người tham gia thử nghiệm lâm sàng pha 3) và không có khác biệt đáng kể giữa các nhóm đối tượng khác nhau. Hiệu quả ngăn gần 100% các ca bệnh nặng và tử vong. Đây cũng là vaccine được tiêm cho nhóm đối tượng rộng nhất (16 tuổi trở lên và mới mở rộng xuống 12 tuổi ở Mỹ). Ban đầu Pfizer gặp trở ngại về bảo quản do yêu cầu nhiệt độ âm sâu với tủ chuyên dụng, nhưng mới đây các yêu cầu này đã được giảm bớt, vaccine có thể được trữ mát trong tủ lạnh thông thường ở nhiệt độ 2 °C tới 8 °C trong vòng 1 tháng. Tuy nhiên so với nhóm vaccine adenovirus vector thì Pfizer giá cao hơn, ở mức giá $40 (~940.000 đồng/2 mũi). Pfizer yêu cầu khoảng thời gian giữa 2 mũi tiêm là 21 ngày và liều mỗi mũi tiêm là 30 microgram. Hai biến chứng nguy hiểm nhất có thể gặp sau khi tiêm là đông máu và sốc phản vệ, tuy nhiên tỷ lệ xảy ra 2 trường hợp này đều rất thấp và chưa có trường hợp tử vong do sốc phản vệ (xem trong bài viết trước).
Moderna (vaccine mRNA): nhiều số liệu về hiệu quả cũng như tác dụng phụ tương đương Pfizer (mức hiệu quả 94,1% sau 2 mũi tiêm trên nhóm 30.000 người tham gia ở pha 3) nhưng Moderna được sử dụng với liều một lần tiêm cao hơn hẳn (100 microgram, gấp hơn 3 lần Pfizer). Ngoài ra, vaccine này mới chỉ được sử dụng cho đối tượng từ 18 tuổi trở lên (trong khi Pfizer được tiêm cho người từ 12 tuổi trở lên), kết quả lâm sàng đánh giá trên nhóm ít hơn và các triệu chứng khó chịu sau tiêm cũng xuất hiện với tần suất cao hơn Pfizer. Moderna cần trữ lạnh ở -4 °C trong vòng 6 tháng, là có khó khăn hơn Pfizer một chút khi triển khai ở những nơi nóng bức và thiếu trang thiết bị. Khoảng cách giữa 2 lần tiêm của Moderna là 28 ngày và mức giá đang cao nhất thị trường là $50-$67 (1.175.000 đồng – 1.575.000 đồng/2 mũi) cũng là điểm trừ so với đối thủ Pfizer. Trong tháng 5, kết quả thử nghiệm lâm sàng của Moderna với đối tượng 3.732 trẻ em 12-15 tuổi ở Mỹ đã được báo cáo cho thấy tỷ lệ hiệu quả tương đương với nhóm người lớn và hiệu quả ngăn các căn bệnh nhẹ là 93% ngay sau mũi tiêm thứ nhất. Để FDA thông qua các báo cáo mới thì tháng 6 này có kết quả sẽ giúp khả năng cạnh tranh của Moderna cũng xấp xỉ Pfizer.
3a. AstraZeneca (Vaxzevria): có số liệu về hiệu quả sau thử nghiệm lâm sàng thấp hơn nhóm vaccine mRNA (79% trên 11.636 người tham gia trong pha 3) nhưng các số liệu thực tế sau khi triển khai tiêm chủng ở Anh cho thấy hiệu quả thực tế của vaccine thấp hơn Pfizer khoảng 10%. Bên cạnh đó, nguy cơ (dù rất thấp) xảy ra biến chứng đông máu, sốc phản vệ sau khi tiêm vaccine của AstraZeneca cũng cao hơn một chút so với Pfizer/Moderna (xem trong bài viết trước). Các triệu chứng khó chịu khác sau tiêm với AstraZeneca cũng xuất hiện với tần suất cao hơn (trung bình 1 trong 3 người đi tiêm mũi thứ nhất) so với Pfizer (khoảng 1 trong 9 người đi tiêm mũi thứ nhất). Về phương thức bảo quản thì AstraZeneca có thể bảo quản dễ dàng ở nhiệt độ mát 2-8 °C trong sáu tháng nên rất phù hợp để sử dụng ở các nước đang phát triển. AstraZeneca cũng là loại vaccine cần tiêm 2 mũi, cách nhau 28 ngày. Hai mũi tiêm giống nhau nhưng mũi đầu tiên liều chỉ một nửa, mũi thứ hai tiêm đủ một liều (khoảng 2 mg). Giá của vaccine này cũng rẻ hơn hẳn vaccine mRNA, vào khoảng $4-10 (94.000 – 235.000 đồng/2 mũi).
3b. Sputnik V (Gam-COVID-Vac): mặc dù vaccine này sử dụng cùng công nghệ adenovirus vector như AstraZeneca, cũng sử dụng trình tự protein gai làm kháng nguyên, tiêm 2 lần nhưng Sputnik sử dụng loại adenovirus khác (Ad26, Ad5) mà mình sẽ phân tích kỹ hơn trong bài viết sau. Kết quả báo cáo lâm sàng pha III mà viện Gamaleya mới công bố trên tạp chí uy tín The Lancet đã đưa ra hiệu quả lâm sàng của vaccine này là 95% (trên 21.977 người tham gia pha 3, thuộc nhóm tuổi từ 18 trở lên) và không hề có tác dụng phụ nào đáng kể và ngăn được 100% các trường hợp bệnh nặng, tử vong. Đây là một con số rất ấn tượng, tuy nhiên cộng đồng khoa học cũng chưa hoàn toàn an tâm với con số này do nhóm nghiên cứu không cung cấp dữ liệu gốc và có những lùm xùm trên truyền thông về chuyện chính phủ Nga muốn đẩy nhanh quá trình cấp phép cho vaccine này, cũng như những nghi vấn về sự không chính xác của số liệu. Thứ hai là hiệu quả sử dụng adenovirus Ad26 và Ad5 có khả năng rất cao sẽ kém hơn với quần thể người Đông Nam Á (mình sẽ phân tích trong bài viết sau) nên mình dự đoán khả năng bảo vệ của vaccine này khi tiêm ở Việt Nam cũng không đạt được tỷ lệ này. Vaccine này cũng được tiêm 2 mũi cách nhau 21 ngày với liều chứa lượng hạt virus cao gấp 2 lần trong vaccine của AstraZeneca (1 × 10^11 hạt virus). Vaccine này cũng có mức giá cao hơn vaccine của AstraZeneca nhưng chỉ bằng ½ so với Pfizer (khoảng 450.000 đồng cho 2 mũi). Cũng tương tự như AstraZeneca, Sputnik V rất dễ bảo quản (2- 8 °C) và thậm chí Viện Gamaleya còn đang tập trung sản xuất vaccine dạng đông khô (tương tự vaccine bệnh đậu mùa) để loại bỏ các yêu cầu bảo quản nhiệt độ mát. Một trong những lùm xùm liên quan tới vaccine này là việc Brazil từ chối yêu cầu cấp phép của Sputnik V và cho rằng trong vaccine có thể còn một lượng nhỏ virus có thể tái bản. Thực tế thì đây không phải vấn đề lớn vì cùng lắm thì bạn sẽ bị cảm lạnh nếu virus vẫn tiếp tục sinh sôi. Tuy nhiên những người bị suy giảm miễn dịch thì có thể gặp nguy hiểm trong trường hợp này. Ngoài ra, Sputnik V cũng chứa polysorbate 80 là chất có thể gây dị ứng PEG như trong Vaxzevria nên trên lý thuyết cũng có khả năng gây sốc phản vệ như với AstraZeneca. Với tất cả những điểm cộng và trừ này, mình tạm xếp Sputnik và Vaxzevria ngang nhau.
Ngoài 120 triệu liều này, Chính phủ đã có kế hoạch mua thêm 30 triệu liều nữa nhưng chưa xác định được thông tin chính xác nên có khả năng chúng ta sẽ có một số loại vaccine khác nữa trên thị trường bên cạnh nguồn vaccine trong nước đang phát triển là NanoCovax. NanoCovax mới xong thử nghiệm lâm sàng II nên mình cũng chưa muốn đem ra so sánh ở đây. Một số cái tên có thể kể tới là Johnson & Johnson, CanSino (cùng 1 liều), Nanovax, Sanofi-GSK, Sinovac. Mình sẽ nói tới các vaccine này sau, nhưng tin tốt là cũng theo đánh giá của mình thì 4 cái tên Việt Nam đang lựa chọn đã là 4 cái tên có chất lượng nhất hiện nay rồi. Nếu như không được chọn thì mình vẫn sẵn sàng tiêm 1 trong 4 loại này.
Các số liệu được dùng là từ các thử nghiệm lâm sàng, bao gồm cả liều tiêm, tuy nhiên sản phẩm thương mại ở Việt Nam có thể sẽ có thay đổi. Mọi người thấy thông tin bổ ích thì cứ chia sẻ thoải mái nhé, không cần hỏi.
Link bài viết trước về hiệu quả của vaccine và rủi ro khi đi tiêm: https://www.facebook.com/doctorf0x/posts/2320431191423718

SARS-CoV-2 có thể lây truyền qua không khí trong khoảng cách tới 4,8m – Bằng chứng mới rất thuyết phục do nhóm nghiên cứu của ĐH Florida phát hiện được.
Một thời gian trước chúng ta đã từng xôn xao tranh cãi trước công bố của các bác sỹ ở Thượng Hải là SARS-CoV-2 có thể truyền theo con đường aerosol. Vào thời điểm đó mình theo trường phái tin rằng đó là ám chỉ “khí dung” – là một phương pháp điều trị hô hấp tại bệnh viện, trong khi nhóm khác tin rằng đó là ám chỉ COVID-19 lây theo đường không khí (airborne). Một số nghiên cứu sau đó cũng phát hiện ra sự xuất hiện của virus trên các giọt nước rất nhỏ trong không khí và cũng khẳng định bệnh có thể truyền theo đường không khí. Tuy nhiên các báo cáo và nghiên cứu vào thời điểm đó vẫn chưa đủ sức thuyết phục về mặt khoa học khi chưa thể đưa ra bằng chứng quan trọng nhất là virus phát hiện được có còn khả năng lây nhiễm hay không. Phương pháp phát hiện vật chất di truyền của virus (PCR) không thể khẳng định được những gì được tìm thấy là RNA, là virus bất hoạt hay virus còn nguyên độc lực.
Mặc dù phát hiện này của các nhà khoa học của ĐH Florida chưa được công bố chính thức trên các tạp chí khoa học chuyên ngành với quá trình đánh giá, phản biện từ các chuyên gia (peer review) nhưng với hiểu biết chuyên ngành của bản thân thì sau khi đọc báo cáo này trên MedRxiv mình thấy đây là một bài báo đạt tiêu chuẩn và sẽ chắc chắn được công bố chính thức.
Cách tiếp cận của nhóm nghiên cứu là họ lấy mẫu không khí trong phòng điều trị của 2 bệnh nhân COVID-19 (có rèm che ở giữa) trong khoảng cách từ 2 tới 4,8m tính từ đầu bệnh nhân. Bệnh nhân số 1 mới nhận kết quả dương tính và chuyển vào ngày hôm trước khi lấy mẫu không khí, bệnh nhân 2 mới nhận kết quả âm tính và đang chờ được xuất viện. Những điểm khác biệt chính trong phương pháp của nhóm nghiên cứu này bao gồm:
(1) Thông thường cách lấy mẫu không khí bằng máy (air sampler) dẫn tới việc virus bị bất hoạt nên trong nghiên cứu này nhóm sử dụng một hệ thống đặc biệt tên là VIVAS sử dụng phương pháp ngưng tụ hơi nước có thể lấy mẫu virus mà không làm virus bị mất độc lực (với nguyên tắc lấy mẫu rất giống cách hệ hô hấp của người hoạt động).
(2) Song song với việc phát hiện virus trong các mẫu không khí bằng realtime RT-PCR, việc phân lập virus bằng cách gây nhiễm trên tế bào VERO E6 có thể khẳng định được các mẫu virus thu được có còn độc lực (có thể lây nhiễm) hay không. Ngoài ra, các mẫu này đều phải trải qua thao tác đọc trình tự bằng cả phương pháp Sanger (mẫu không khí) và đọc trình tự thế hệ mới NGS với mẫu virus phân lập được để xác định nguồn gốc của virus thu được.
(3) Màng lọc HEPA được sử dụng ở đầu ống thu mẫu không khí trong thí nghiệm đối chứng để xác định virus thu được thực sự là từ không khí chứ không phải do bám trên bề mặt thiết bị.

Kết quả nghiên cứu đã phát hiện ra là cho tới cả khoảng cách xa nhất là 4.8m tính từ đầu bệnh nhân, virus vẫn còn được tìm thấy và còn khả năng lây nhiễm. Tất cả virus tìm được đều có cùng nguồn gốc là chủng virus tìm thấy ở bệnh nhân số 1. Ở thí nghiệm đối chứng, máy thu mẫu không khí có gắn màng lọc HEPA thì tuyệt nhiên không phát hiện được SARS-CoV-2.
Những kết quả này dẫn tới những hiểu biết mới (được kiểm nghiệm chính xác) về SARS-CoV-2 và những biện pháp trước nay đang sử dụng cần được thay đổi để giảm thiểu tình trạng lây nhiễm:
(1) Khoảng cách giãn cách xã hội trong các môi trường kín (indoor) cần được tăng lên 5m thay vì 2m. Mặc dù dữ liệu nghiên cứu chưa thể khẳng định được lớn hơn 4,8m thì có thể phát hiện được virus không (vì đã đạt giới hạn phòng), nhưng chắc chắn khoảng cách 2m không còn là an toàn nữa. Điều này có thể lý giải tại sao việc lây nhiễm trong bệnh viện và các tòa nhà kín lại có tốc độ cao. Cần có thêm nghiên cứu tương tự để xác định khoảng cách an toàn với môi trường mở. Khi tổ chức các đợt lấy mẫu trên diện rộng, phát hiện này cũng làm việc lấy mẫu theo nhóm càng hợp lý hơn, vì việc gộp mẫu (như mình đã phân tích trong bài trước) sẽ cho phép người cùng nhóm không cần đảm bảo giãn cách, trong khi có thể tăng khoảng cách giữa các nhóm hơn 2m. Theo mình thì nếu có thể thì ngay cả ở ngoài trời cũng nên áp dụng mức giãn cách 5m.
(2) Màng lọc HEPA được khẳng định là có thể lọc virus rất hiệu quả. Để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm cho các cán bộ y tế tham gia điều trị, mình đề nghị tăng cường các máy lọc không khí có trang bị màng lọc HEPA ở các phòng điều trị để làm giảm lượng virus trong không khí. Màng lọc cũng cần phải thay liên tục theo đúng quy trình rác thải y tế có nguy cơ COVID-19.
(3) Các chung cư bắt buộc sử dụng thang máy cần được ưu tiên xét nghiệm trước nếu tiến hành sàng lọc trên diện rộng vì đây có lẽ là một trong những không gian lý tưởng để lan truyền virus mà người dân không có lựa chọn nào khác.
Hy vọng Bộ Y tế có thể cập nhật kịp thời những thông tin này để đưa ra các phương án hiệu quả trong giai đoạn cấp bách này, đặc biệt là ở các khu vực điều trị, các khu vực cách ly và điều chỉnh yêu cầu giãn cách xã hội hợp lý khi cần thiết.
LInk báo cáo trên preprint MedRxiv: https://www.medrxiv.org/…/2020.08.03.20167395v1.full.pdf

Vấn đề “dương tính trở lại” của người đã khỏi bệnh COVID-19.
Hiện nay chúng ta đang có một số trường hợp bệnh nhân đã xuất viện nhưng sau một thời gian lại có hiện tượng dương tính trở lại với xét nghiệm realtime RT-PCR. Điều này dễ gây hoang mang vì có thể những người này vô tình trở thành mầm bệnh trong cộng đồng.
Về những lý do có thể dẫn tới kết quả xét nghiệm dương tính thì BS Nguyễn Huy Hoàng đã có giải thích (https://lotus.vn/…/vi-sao-5-benh-nhan-covid-19-am-tinh…). Kết quả PCR là yếu tố cần nhưng không phải yếu tố đủ để khẳng định những người này mang virus vì chỉ xác nhận được có RNA virus trong mẫu bệnh phẩm lấy được. Để xác định việc có mang virus và khả năng truyền nhiễm của những người này thì ít nhất phải làm thêm các bước sau: (1) xác định triệu chứng bệnh có xuất hiện trở lại không, (2) xét nghiệm những người tiếp xúc gần với những người này sau khi ra viện, (3) xét nghiệm tìm kháng thể đặc hiệu kháng SARS-CoV-2 trong máu những người này, (4) thực hiện lại PCR với mẫu bệnh phẩm từ các vị trí khác nhau, (5) nuôi virus trở lại từ mẫu bệnh phẩm dương tính, (6) trong trường hợp dương tính PCR, có thể nuôi trở lại virus thì cần đọc trình tự bộ gen của virus bằng NGS để xác định đây có phải biến chủng không. Vì phải nghiên cứu nhiều bước như vậy nên chúng ta bắt buộc phải chờ thêm nghiên cứu trước khi có kết quả chính thức.
Tin vui ban đầu là CDC của Hàn Quốc đã bắt tay vào điều tra nguyên nhân và đã có kết quả khả quan. Hiện nay Hàn Quốc có 207 bệnh nhân “tái dương tính”. KCDC đã nghiên cứu 1 nhóm 25 bệnh nhân đã khỏi bệnh để điều tra hiện tượng này. Tất cả những người này đều có kháng thể kháng SARS-CoV-2 trong máu (biểu hiện của người đã có phản ứng miễn dịch kháng lại virus), nhưng 12 người lại có kết quả PCR dương tính với xét nghiệm mẫu dịch hầu họng. Tuy nhiên, không một mẫu bệnh phẩm nào có thể sử dụng để nuôi trở lại virus, chứng tỏ chỉ còn các mảnh RNA trong bệnh phẩm chứ không phải virus. KCDC đang tiến hành nghiên cứu sâu thêm để có những câu trả lời cụ thể hơn.
Hiện nay cũng chưa có trường hợp nào bị lây từ những người “tái dương tính” nên mặc dù chưa có kết luận cuối cùng, nhóm này vẫn được xếp vào nhóm có nguy cơ lây nhiễm thấp.
Rất mong các nhóm nghiên cứu đầu ngành về virus ở Việt Nam có thể nhanh chóng xác minh theo những bước tương tự để chính phủ có thể đưa ra chính sách phòng dịch hợp lý.
https://www.scmp.com/week-asia/health-environment/article/3081194/south-korean-patients-who-test-positive-reactivated?fbclid=IwAR3hYgZrXBh8tubsMZstc64SNmuTXqhDsqxp0y4bJOY0DflxK-zImreLoQI

Xét nghiệm nhóm (pooling) giúp tăng tốc và phạm vi xét nghiệm gấp nhiều lần
Trong các bài viết trước mình đã phản đối cách dùng kit phát hiện kháng thể nhanh để dùng trong sàng lọc phát hiện các trường hợp lây nhiễm COVID-19 trong cộng đồng vì độ nhạy của test không đảm bảo với người đang mang virus thời gian đầu. Hiện nay chủ trương của Bộ Y tế đã xác định là không sử dụng test nhanh tìm kháng thể nữa rồi thì lựa chọn khác để tầm soát trong cộng đồng là gì?
Từ hồi tháng 4 mình cũng đã đưa ra ý kiến về việc sử dụng xét nghiệm nhóm (pooling) để sàng lọc trên diện rộng dùng realtime RT-PCR, nhưng lúc đó tình hình trong nước chưa bị lây nhiễm cộng đồng như hiện nay nên phương pháp cũng chỉ để tham khảo mà không có điều kiện áp dụng thực tế. Hiện nay thì Đà Nẵng đã chọn cách này để rà soát trên diện rộng, gộp 5 mẫu của cùng một gia đình vào một phản ứng PCR, nếu âm tính thì cả nhà được coi là âm tính, nếu dương tính thì 5 người phải lấy mẫu lại để test riêng từng người để tìm ra trường hợp dương tính trong nhóm. Bộ Y tế cũng bắt đầu thử nghiệm để đánh giá hiệu quả của phương pháp này nên đây là thời điểm rất thích hợp để có thể chính thức đưa phương pháp vào thực tế và có thể ứng dụng ngay khi chúng ta phải đối phó các tình huống tương tự.
?‍? Xét nghiệm nhóm là gì?
Xét nghiệm nhóm thực ra không có gì mới lạ, nó được chú ý đến từ Thế chiến thứ hai khi bác sỹ Dorfman sử dụng để phát hiện binh sỹ Mỹ bị giang mai (1943). Chính vì thế nên xét nghiệm nhóm vì thế còn được gọi là phương pháp Dorfman. Phương pháp này rất có giá trị khi chúng ta biết tỷ lệ người mang bệnh trong cộng đồng là nhỏ (dưới 10%, thông thường chỉ vài phần trăm hoặc ít hơn). Xét nghiệm nhóm thay vì kiểm tra riêng rẽ từng người một chỉ bằng một lần xét nghiệm thì một nhóm các mẫu xét nghiệm được gộp chung và giá trị âm tính sẽ là giá trị đại diện tương ứng với giá trị của từng mẫu, còn dương tính có nghĩa là phải xét nghiệm lần 2 trong nhóm để tìm ra chính xác người mang bệnh. Nguyên lý của phương pháp được thể hiện trong hình đầu tiên. Đây là ví dụ về cách tìm ra 1 người mang bệnh trong một nhóm 100 người (tỷ lệ mắc bệnh 1%). Cách làm là chia các mẫu vào 10 nhóm, mỗi nhóm 10 người, khi xác định được 1 nhóm có giá trị dương tính thì test riêng 10 người trong nhóm đó để tìm người bệnh. Với cách này chỉ cần 20 test là tìm ra người bệnh, thay vì phải dùng 100 test như thông thường.
?‍? Xét nghiệm nhóm như thế nào thì phù hợp để sàng lọc người bị COVID-19?
Xét nghiệm nhóm có thể áp dụng với nhiều loại xét nghiệm, trong trường hợp sàng lọc bệnh nhân COVID-19, chúng ta nói tới xét nghiệm realtime RT-PCR hay qRT-PCR. Mức độ hiệu quả của pooling (khả năng mở rộng phạm vi tầm soát) phụ thuộc vào số mẫu nhóm chung và số bước pooling. Đầu tiên chúng ta nói tới pooling 2 bước như ở trên mình đã nhắc tới. Trong trường hợp này, giả sử tỷ lệ lây nhiễm trong cộng đồng là 1% và chúng ta cần phát hiện bệnh nhân trên một nhóm 40.000 người thì chúng ta có các tính toán về hiệu quả sử dụng pooling hai bước như bảng trong hình số 2. Trong bảng này mình chọn các cỡ nhóm là 5, 10 và 15 mẫu được gộp chung để test một lần (cách làm của Đà Nẵng theo mình biết là chọn cỡ nhóm 5 mẫu). Theo đó, tổng số test nhiều nhất là trường hợp 400 người mang virus này xuất hiện ở mỗi nhóm 1 người (rất phân tán), dẫn tới việc tất cả các nhóm đó đều phải test lần hai với từng người. Trường hợp tổng số test ít nhất là khi 400 người này chỉ tập trung vào một số nhóm ở mức tối đa thì test lần 2 sẽ chỉ ở mức tối thiểu. Số test cần thực hiện tối đa và tối thiểu được so với số test cần làm theo cách truyền thống (40.000 test) để tính ra khả năng mở rộng test tối thiểu và tối đa. Trong trường hợp cỡ nhóm là 5 mẫu thì khả năng mở rộng diện test tối thiểu là 400%, tối đa là 476%, nghĩa là với cùng số test đang có, có thể xét nghiệm số người nhiều gấp 4 tới 4,76 lần so với cách thông thường. Tương tự, khi tăng cỡ nhóm lên 10 và 15 thì phạm vi mở rộng còn tăng lên nữa, có thể tối đa là 13 lần. Về lý thuyết chúng ta càng tăng cỡ nhóm lên thì khả năng mở rộng phạm vi rà soát tối đa có thể tăng lên nữa, nhưng về thực tế có những trở ngại khiến cho cỡ nhóm không thể muốn cao thế nào cũng được.
?‍? Xét nghiệm nhóm như thế nào thì đảm bảo không ảnh hưởng tới độ nhạy, độ đặc hiệu của test?
Đây là câu hỏi lớn mà nhiều người băn khoăn, cũng là lý do chính khiến thời gian trước bệnh viện Xanh pôn ứng dụng phương pháp này phải nhận rất nhiều chỉ trích từ cộng đồng mạng. Việc gộp các mẫu phải đảm bảo được không làm ảnh hưởng tới hiệu quả phát hiện đối với từng mẫu là điều tiên quyết. Để đảm bảo vấn đề này, chúng ta không nên trộn dung dịch chứa đầu tăm bông chứa bệnh phẩm vào cùng một ống hoặc trộn RNA đã tách chiết từ từng mẫu vào chung một ống để làm xét nghiệm, vì như vậy nồng độ RNA của từng mẫu đã bị giảm xuống tỷ lệ thuận với cỡ nhóm. Ví dụ như có 5 mẫu làm chung một ống thì trộn đơn thuần như vậy sẽ làm nồng độ virus hay RNA trên một đơn vị thể tích chỉ còn bằng 1/5 so với cách làm thông thường.
Cách để xử lý vấn đề này là các tăm bông được nhúng vào CHUNG MỘT ỐNG dung dịch bảo quản virus, nên trong cùng môt thể tích, nồng độ virus hay RNA từ mẫu bệnh phẩm vẫn giống như khi lấy từng mẫu riêng rẽ. Cách này có một nhược điểm là với các nhóm nhận kết quả dương tính thì cần phải lấy mẫu lại lần 2 với tất cả mọi người trong nhóm đó.
Cách thứ hai là lấy mẫu riêng rẽ (mỗi tăm bông một ống bảo quản) nhưng ở bước tách/ tinh sạch RNA từ các mẫu này thì RNA được dồn vào chung một cột tinh sạch, khi thu được sẽ pha vào chung một thể tích giống hệt như tách từng mẫu riêng. Cách này có ưu điểm là người dân không phải lấy mẫu lần 2 (bao giờ thể tích dung dịch bảo quản cũng dư cho vài lần tách RNA), nhưng sẽ tốn chi phí mua dung dịch bảo quản và bước tinh sạch RNA sẽ mất thời gian hơn (trung bình thêm 1 mẫu sẽ mất thêm gần 2 phút).
?‍? Chiến thuật xét nghiệm nhóm tối ưu?
Ngoài vấn đề cỡ nhóm thì số bước tiến hành xét nghiệm nhóm cũng ảnh hưởng tới hiệu quả của phương pháp này. Với phương pháp xét nghiệm nhóm 2 bước (1 vòng xét nghiệm nhóm, 1 vòng xét nghiệm cá nhân) thì với tỷ lệ lây nhiễm 1% chúng ta có thể mở rộng phạm vi tầm soát ở mức chắc chắn 5 lần (hay tiết kiệm vật tư 80%) bằng cách gộp 10 mẫu/test (theo bảng tính toán trong hình 3). Mức chắc chắn này là mức thấp nhất phương pháp có thể đạt được, còn nhiều hơn thì phụ thuộc vào … may mắn.
Tăng số bước xét nghiệm nhóm nghĩa là sau vòng xét nghiệm đầu tiên, các nhóm nhận kết quả dương tính sẽ lại chia thành các nhóm nhỏ hơn để xét nghiệm nhóm lần nữa, phát hiện các nhóm nhỏ dương tính để xét nghiệm lần cuối từng người trong nhóm. Mình đưa ra 3 ví dụ ở hình 4 khi xét nghiệm nhóm 3 bước theo nhóm 6-3 (lần 1 chia 6 mẫu/test, lần 2 chia 3 mẫu/test), nhóm 12-6 và nhóm 16-8, theo nguyên tắc lần xét nghiệm nhóm thứ hai chia nhóm nhỏ hơn bằng 1/2 vòng 1. Tính toán cho thấy khi tăng số lần xét nghiệm nhóm lên thì hiệu quả mở rộng phạm vi tầm soát của phương pháp cũng tăng lên. Việc chia nhóm lớn và nhiều lần test có một số giới hạn (sẽ nói đến ở cuối bài), nhưng so việc dùng pooling 3 bước với nhóm 12-6 với pooling 2 bước với nhóm 5 đã có thể tăng phạm vi tầm soát tối thiểu từ 4 lần lên tới 6.1 lần, còn tối đa là 10.6 lần. Vì thế, đây là cách cải tiến có thể cân nhắc trong tình huống bệnh đã lan rộng hơn và vật tư xét nghiệm đang khan hiếm. Còn trong điều kiện hiện nay, pooling 2 bước với nhóm 5 như Đà Nẵng đang làm theo mình là hợp lý.
Hai yếu tố về cỡ nhóm và số lần xét nghiệm nhóm đã được đề cập nhiều trong các bài viết về phương pháp này, nhưng còn một yếu tố nữa theo mình rất nên quan tâm để đạt hiệu quả xét nghiệm cao. Chúng ta có thể thấy là với mỗi phương pháp, mình đều dùng hai con số là mức độ tối thiểu và mức độ tối đa. Trong thực tế chúng ta chỉ có thể dựa vào may mắn để đạt số test tối thiểu nếu phần lớn người bệnh chỉ nằm trong các nhóm có tiếp xúc gần. Làm thế nào để có sự may mắn đó? Mặc dù không có câu trả lời tuyệt đối, nhưng chúng ta hoàn toàn có thể đưa số test về gần tối thiểu nếu kết hợp phương pháp xét nghiệm nhóm và điều tra dịch tễ khoanh vùng nhóm nguy cơ. Theo đó, những người có nguy cơ cao (F1) được xếp vào nhóm riêng có ít mẫu, nhóm nguy cơ thấp (F2, F3…) được xếp vào nhóm có nhiều mẫu. Nhóm có nguy cơ cao nghĩa là khả năng phải test lại toàn bộ các mẫu trong nhóm lần 2 là cao, nên cỡ nhóm nhỏ sẽ tiết kiệm số test ở vòng cuối, trong khi nhóm nguy cơ thấp có khả năng này thấp và sẽ đỡ phải thực hiện nhiều test vòng cuối hơn. Trong hình 5 mình đã thể hiện một ví dụ để minh họa cho việc tối ưu này. Cùng một bài toán tìm 400 người mắc bệnh trong khu vực 40.000 người, thay vì chia làm các nhóm 5 người, chúng ta đánh giá nguy cơ và chia 3 F1 trong 1 lần test, nhưng 10 mẫu F2, F3… trong 1 lần test. Giả sử trong nhóm 900 F1 có 360 trường hợp dương tính, còn trong nhóm còn lại có 40 người dương tính thì khả năng mở rộng diện test tối thiểu đã tăng nhanh từ 4 lần lên tới 7 lần, còn phân nhóm chính xác có thể lên tới 8,6 lần. Đây là mức độ tăng hiệu quả test rất cao và phụ thuộc nhiều vào việc đánh giá nguy cơ lây nhiễm của từng người. Cách này cũng phù hợp với việc lấy mẫu theo gia đình và các nhóm có tiếp xúc thường xuyên.
?‍? Trong thực tế xét nghiệm nhóm đã được thực hiện chưa và hiệu quả như thế nào?
Phương pháp này đã được sử dụng lần đầu ở Vũ Hán, Bắc Kinh và bang Nebraska của Mỹ. Các số liệu thử nghiệm ở Nebraska cho thấy việc trộn 5 mẫu/test có thể đảm bảo phát hiện ra mẫu dương tính giống như test riêng rẽ. Các nghiên cứu trước đó ở Israel, Mỹ và Đức cho thấy thậm chí cỡ nhóm 32 hay 64 cũng vẫn có thể dùng được. Với cỡ nhóm 16, độ nhạy có thể đạt 96% và tỷ lệ âm tính giả là khoảng 10%
https://asm.org/…/COVID-19-Pool-Testing-Is-It-Time-to…
Xét nghiệm nhóm đã giúp Cộng hòa Ghana tăng năng lực xét nghiệm lên 370,000 test trong thời gian từ tháng 3 tới tháng 7. Quốc gia này đang sử dụng phương án gộp 10 mẫu/test. Ngoài ra ở Châu Phi còn có Rwanda cũng đang dùng xét nghiệm nhóm.
https://www.afro.who.int/…/pooling-samples-boosts…
CDC Hoa Kỳ đã có bổ sung thêm hướng dẫn về sử dụng xét nghiệm nhóm như một phương pháp chính thống để sàng lọc bệnh nhân COVID-19
https://www.cdc.gov/…/2019…/lab/pooling-procedures.html
?‍? Tại sao xét nghiệm nhóm phù hợp để phát hiện ca bệnh COVID-19 trong cộng đồng?
Ngoài các lý do ở trên đã trình bày về ưu thế của xét nghiệm nhóm như tiết kiệm vật tư, tăng phạm vi tầm soát thì với đặc trưng dễ lây của COVID-19, cách làm này còn có một ưu thế nữa chính là việc dễ tổ chức xét nghiệm để tránh lây chéo hơn. Do việc lấy mẫu được gộp theo nhóm, người thân trong gia đình là một nhóm lý tưởng có cùng nguy cơ lây nhiễm và không cần thiết phải duy trì khoảng cách giãn cách khi đi lấy mẫu như những người bên ngoài. Giả sử chúng ta có 10 người không quen biết thì việc tổ chức xét nghiệm phải đảm bảo có không gian tối thiểu 2 x 18m hoặc 4 x 6m để giữ cự ly tối thiểu 2m giữa 2 người, nhưng xét nghiệm nhóm 5 người một nhóm thì chỉ cần không gian 1 x 2m. Do cần ít không gian hơn nên giữa các nhóm có thể giãn cách xa hơn thậm chí là 3m để đảm bảo an toàn.
?‍? Các giới hạn của xét nghiệm nhóm
Không phương pháp nào là không có nhược điểm và cách xét nghiệm nhóm này cũng vậy.
Các nhà khoa học Thái Lan đã nhận thấy xét nghiệm nhóm với cỡ nhóm 10 mẫu/test không làm ảnh hưởng tới kết quả xét nghiệm của các bệnh nhân có tải lượng virus khoảng Ct35 hoặc nhỏ hơn, nhưng với các nhóm có bệnh nhân có tải lượng virus rất thấp (Ct>35) thì vẫn xuất hiện sai số âm tính giả (13,3%).
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jmv.26005
Trong các test qRT-PCR luôn có đối chứng nội kiểm là đoạn gene có thể được khuếch đại lên từ tế bào thông thường của người được lấy mẫu, để đảm bảo việc lấy mẫu chính xác. Tuy nhiên khi gộp nhiều mẫu với nhau thì đối chứng nội kiểm này bị mất tác dụng, không thể xác nhận được tất cả các mẫu có được lấy chính xác hay không. Chính vì thế, tỷ lệ âm tính giả (do lấy mẫu không chính xác) cũng tăng khi cỡ mẫu tăng do không thể kiểm soát được. Do đó, việc sử dụng cỡ mẫu trung bình 5-6 là một phương án cân bằng giữa việc tiết kiệm chi phí và giảm thiểu các nguy cơ bỏ sót.
Việc xét nghiệm theo nhóm cũng đòi hỏi người làm xét nghiệm cần phải được đào tạo bài bản và rất cẩn thận trong quá trình thao tác. Mặc dù vậy, số thao tác tăng và số mẫu tăng cũng đồng nghĩa với việc tăng khả năng nhiễm chéo dẫn tới kết quả sai.
Thiết nghĩ, với các bằng chứng về lý luận và thực tiễn như thế này thì Bộ Y tế cần khẩn trương kiểm nghiệm để đưa ra mô hình phù hợp và ứng dụng ngay ở các thành phố có nguy cơ lây nhiễm cộng đồng cao. Không có phương pháp nào tốt tuyệt đối, nhưng trong hoàn cảnh hiện nay thì những nhược điểm của xét nghiệm nhóm là ở mức chấp nhận được để đạt được mục tiêu tầm soát bệnh trên diện rộng.

Hungary chuẩn bị tiến hành xét nghiệm hàng triệu người chỉ trong vài ngày, và họ không hề dùng test nhanh IgM/IgG như chúng ta đang dùng (update: đây là kiến nghị của 1 nhóm chuyên gia theo kết quả công bố khoa học). Phương pháp của họ vẫn là realtime RT-PCR nhưng thay vì làm 1 mẫu cho 1 phản ứng, họ sẽ gộp nhiều mẫu vào chung một phản ứng (theo báo là lên tới 64) sau đó làm chung 1 phản ứng, chỉ cần dương tính thì có nghĩa là 1 trong 64 người đó dương tính, sau đó làm lại realtime RT-PCR lần 2 với từng mẫu trong nhóm 64 mẫu đó sẽ phát hiện ra chính xác ai là người dương tính. Đây là phương pháp sàng lọc 2 bước rất kinh điển khi biết chắc chắn lượng mẫu dương tính trong quần thể có tỷ lệ thấp. Đợt trước bệnh viện Xanh pôn đã làm phương pháp này khi gộp mẫu của 4 bệnh nhân vào xét nghiệm chung 1 phản ứng. Mình không tranh cãi về động cơ của bệnh viện, có thể là lý do tiêu cực hoặc tích cực, nhưng về nguyên tắc phương pháp này sẽ làm giảm tốn kém nguyên vật liệu xét nghiệm rất đáng kể. Lúc đó mình đã có ý kiến về vấn đề này nhưng có lẽ rất ít người chịu hiểu mà chỉ tập trung vào vấn đề có tiêu cực hay không.Ví dụ trong nhóm 1000 người và có 100 người mang virus (10%), thông thường sẽ phải làm realtime RT-PCR tối thiểu 1000 lần để tìm ra 100 người kia. Nếu gộp mẫu RNA tách từ bệnh phẩm của 4 người vào 1 phản ứng thì sẽ phải test lần 1 là 250 phản ứng. Trong 250 phản ứng này có tối đa 100 phản ứng dương tính (trong trường hợp mỗi nhóm 4 người có 1 người dương tính). Lúc này ta cần làm thêm 400 phản ứng nữa sẽ tìm ra chính xác 100 người dương tính. Tổng cộng số test phải làm là 250 + 400 = 650 test (thay vì 1000 test). Tất nhiên số test làm thêm lần 2, lần 3 để xác định chính xác dương tính thì cách nào cũng vẫn phải làm.Trong xét nghiệm diện rộng trong cộng đồng thì tỷ lệ người mang virus không cao như trong nhóm nguy cơ cao. Theo tính toán của mình thì nếu tỷ lệ này dưới 20% thì sàng lọc 2 bước sẽ tiết kiệm số xét nghiệm đáng kể. Nếu hiện nay chúng ta thực hiện luôn sàng lọc trong cộng đồng thì ước chừng tỷ lệ này chỉ vài phần trăm thôi.Quay trở lại ví dụ trên:Nếu tỷ lệ dương tính thật là 10% thì tối thiểu chúng ta tiết kiệm được 35% số test (350/1000), tối đa là 65% số test (650/1000) trong trường hợp lý tưởng nhóm 4 người nào cũng có 4 người dương tính.Nếu tỷ lệ dương tính thật là 5% thì tối thiểu chúng ta tiết kiệm được 55%, tối đa tiết kiệm được 69.8% số test.Như vậy cùng 1 cách chia nhóm, nếu tỷ lệ dương tính càng thấp thì mức độ tiết kiệm số test tối thiểu sẽ tăng đáng kể, còn mức độ tiết kiệm tối đa sẽ không thay đổi nhiều.Nếu chia nhóm theo mức độ F để làm xét nghiệm kiểu này thì có thể tối ưu được tiêu hao vật tư.Hiện nay phương pháp sàng lọc bằng kit IgM/IgG của Hàn Quốc chưa chứng minh được hiệu quả, trong khi việc tiêu tốn nhân lực, thời gian và ảnh hưởng tâm lý người tham gia lớn, nên mình đề nghị nếu Hà Nội và Tp. Hồ Chí Minh vẫn tiếp tục làm sàng lọc thì phương pháp sàng lọc 2 bước này rất đáng quan tâm trong điều kiện khả năng xét nghiệm có hạn của Việt Nam. Thay vì 100.000 kit chỉ test được 100.000 người, chúng ta có thể test được tối thiểu 500.000 người.Edit: để trả lời câu hỏi của một số bạn về việc e ngại nồng độ RNA trong test quá thấp khi gộp chung nhiều mẫu vào thì cách giải quyết là gom tất cả mẫu vào tách RNA chung. Quy trình xét nghiệm realtime RT-PCR phải qua 2 bước: (1) tách RNA từ mẫu bệnh phẩm, (2) phiên mã ngược và khuếch đại trình tự đích bằng realtime RT-PCR.Thông thường 1 mẫu tách RNA sẽ được pha trong một thể tích dung dịch xác định (V). Trong 1 phản ứng PCR cần 1 thể tích mẫu là V2, nên nếu mỗi mẫu tách RNA riêng thì V<V2. Càng nhiều mẫu thì V càng nhỏ hơn V2 nhiều làm lượng RNA của mỗi mẫu thấp, có thể nhỏ hơn ngưỡng LOD (ngưỡng phát hiện). Nếu tất cả mẫu gộp chung vào tách RNA và thu RNA chung vào 1 thể tích V thì V=V2, sẽ không phải lo chuyện bị loãng.

Hàn Quốc chưa cấp phép cho kit test nhanh COVID-19 và rất nhiều nhầm lẫn về thông tin liên quan tới các loại kit phát hiện COVID-19 trên khắp các phương tiện truyền thông.
Với ma trận thông tin như thời gian vừa qua, việc sàng lọc các thông tin về khoa học kỹ thuật để nắm bắt đúng là khó, thậm chí ngay cả với người có chuyên môn, do cách truyền tải không chính xác của người viết tin tức và diễn giải sai các kiến thức khoa học. Sau khi xem lại một hồi những thông tin liên quan đến các loại kit xét nghiệm COVID-19, mình mới thấy là đang rất … loạn.
? Hàn Quốc chưa cấp phép cho kit test nhanh.
Gần đây báo chí có đưa tin một công ty của Hàn Quốc có làm ra kit xét nghiệm nhanh dùng nước mũi, có thể tự làm, cho kết quả trong 10 phút.
Link: https://thongtinhanquoc.com/covid-19-han-quoc-phat-trien…/
Công ty này tên là PCL và kit này dựa trên nguyên tắc sử dụng kháng thể để bắt kháng nguyên của virus xuất hiện trong nước mũi. Bộ kit này không phải phát kiến gì mới mà nó dựa theo nguyên lý đã có từ rất lâu. Tuy nhiên, mức độ chính xác của kit này sẽ là câu hỏi lớn, mặc dù hãng đưa ra con số 85%, nhưng có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới khả năng phát hiện virus của mẫu, đặc biệt là thời gian đủ để xuất hiện kháng nguyên bề mặt của virus trong nước mũi chắc chắn không thể sớm được trong quá trình ủ bệnh. Độ chính xác 85% là một tỷ lệ không cao, nó có nghĩa là xét nghiệm 100 người thì lọt mất 15 người mang bệnh không phát hiện ra được. Hơn nữa, việc tự thao tác lấy cũng sẽ có nhiều sai số, nên có thể hiểu được tại sao chính phủ Hàn chưa cấp phép cho sản phẩm này. Nếu nó thực sự tốt thì nó đã được sử dụng ngay tại các cơ sở y tế và sân bay.
Theo thông tin từ Hàn Quốc mình có được, chính phủ mới chỉ cấp phép cho 4 sản phẩm kit phát hiện COVID-19, và tất cả các sản phẩm này đều là kit sử dụng PCR, nghĩa là dùng trong phòng thí nghiệm có máy realtime PCR rất đắt tiền. Tên 4 sản phẩm này mọi người có thể thấy trong hình 1. Ngoài 2 sản phẩm thể hiện rõ là kit RT-PCR ngay trong tên, thì có 2 sản phẩm còn lại của Seegene và Solgent không thể hiện tên phương pháp phát hiện nhưng nhìn vào sản phẩm ở hình 2 và hình 3 có thể chắc chắn đó cũng là kit cho realtime RT-PCR. Đã dùng cho PCR thì không thể là nhanh.
? Vậy chuyện Hàn Quốc xét nghiệm nhanh các lái xe trong 10 phút là thế nào?
Đây là chỗ rất nhiều thông tin nhầm lẫn. Thực tế thì các trạm drive-thru của Hàn Quốc là các trạm LẤY MẪU chứ không phải trạm xét nghiệm. Các lái xe có nghi ngờ mang bệnh sẽ đăng ký đến đây và lấy mẫu ngoáy họng khi đang ngồi trên xe. Quy trình này mất 10 phút chứ không phải xét nghiệm mất 10 phút. Mẫu được đem về lab để xét nghiệm bằng realtime RT-PCR và người khám được biết kết quả sau 1 ngày. Có lẽ do trùng hợp khoảng thời gian 10 phút với bộ kit của PCL nên nhiều người viết tin đã tự cho rằng 2 bộ kit là một. Điển hình như một bài viết trên Báo mới (hình 4).Tuy nhiên cũng có những báo đăng tải đúng nội dung, như hình chụp 5 từ Tiền phong cho thấy 10 phút này chỉ để lấy mẫu.
? Tại sao chúng ta sản xuất được kit mà còn phải xin kit của Hàn Quốc?
Thứ nhất, bộ Kit của Quân y làm với công ty Việt Á không phải kit test nhanh, nó là một kit sử dụng realtime RT-PCR. Tuy vậy nó được gọi là nhanh vì thay phải dùng 4 test để xác định virus như hướng dẫn của CDC, bộ kit này dùng 1 test (multiplex realtime RT-PCR) bằng cách trộn 4 bộ mồi trong 1 phản ứng. PCR có một đặc điểm là phải gom mẫu cho hết các vị trí trong máy để chạy cùng một lần, nên trong trường hợp lượng mẫu nhiều thì kit này nhanh hơn của CDC do giảm số test cần thiết cho một mẫu (8 tiếng xuống 2 tiếng), còn nếu ít mẫu thì nó chẳng khác gì. Các ý khác thì mọi người có thể tham khảo bài viết sau đã nói tới vấn đề này rất chi tiết: https://www.facebook.com/…/permalink/577970746135416/
Thứ hai, bộ Kit này chưa được chính thức cấp phép mà chỉ là giấy phép tạm thời, vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm. Việc sản xuất kit cũng thực ra là chúng ta nhập từ nước ngoài về phần lớn nguyên liệu và thêm mồi thiết kế bởi nhóm nghiên cứu, nên trong tình hình nhu cầu kit xét nghiệm tăng cao trên toàn thế giới, khả năng nguồn cung ứng vật liệu ban đầu cũng trở nên giới hạn. Chúng ta đề nghị Hàn Quốc giúp đỡ là để đề phòng vấn đề này do Hàn Quốc thực sự là nước sản xuất được hết các nguyên liệu làm kit, còn chính xác đề nghị cung cấp cái gì thì báo chí cũng viết chung chung thôi, đây là việc giữa hai chính phủ mình cũng không biết được.
Còn trong nước, thực sự rất nhiều người chưa phân biệt được các kit này khác nhau như thế nào, như một bài viết nói về sự khác biệt của kit Việt Nam và kit Hàn Quốc (hình 6) thì người ta nói là kit Hàn Quốc dùng máy còn kit Việt Nam người làm. Cái này rất buồn cười, kit là bộ hóa chất thì dùng tay hay dùng máy cũng thế thôi, chứ họ đâu có bán máy đi kèm kit? Về bản chất hai bộ kit này tương đương nhau.
? Hàn Quốc phát triển bộ kit thần tốc trong vài ngày bằng cách sử dụng AI
Đây là trường hợp của Seegene đã được nói tới ở trên. Họ đúng là làm được rất nhanh nhưng về mặt hàm lượng khoa học thì nó không “hoành tráng” đến mức như thế. Bộ kit của Seegene cũng là realtime RT-PCR, và cái mà họ mất vài ngày đã làm ra là trình tự mồi để bắt được gene đích của virus. Thực ra dựa trên trình tự RNA của con virus này, để người làm thì cũng 3 ngày là chắc chắn thiết kế được mồi, không cần phải dùng đến AI. Còn lại các nguyên vật liệu khác của phản ứng thì công ty này đã sản xuất nhiều cho các bộ kit khác rồi, nên chỉ cần tổng hợp mồi trộn lại và kiểm tra. Bộ kit của Quân Y về căn bản cũng làm như vậy trừ cái vụ AI ra thôi. Nhưng bằng cách PR này, cổ phiếu của Seegene đã tăng lên vùn vụt và hiện nay họ cung cấp kit cho nhiều nước trên thế giới.
Link: https://vnexpress.net/…/han-quoc-phat-trien-than-toc…
? Nhật Bản phát triển kit test nhanh trong 15 phút (Kurabo)
Đây là bộ kit mới nhất được lên truyền thông, với thời gian xét nghiệm rất ấn tượng là 15 phút. Đây là bộ kit cũng dựa theo nguyên tắc kháng nguyên – kháng thể như bộ kit của PCL Hàn Quốc, nhưng không nhằm phát hiện kháng nguyên bề mặt virus trong dịch mũi mà phát hiện kháng thể IgM/IgG của người xuất hiện trong máu do hệ miễn dịch sinh ra sau khi bị virus tấn công. Người thử nghiệm có thể quan sát vạch trên que thử như que thử thai và đọc kết quả sau 15 phút. Tuy nhiên bộ kit này cũng có vài giới hạn: (1) Người test phải tự lấy máu, (2) Nó chỉ phát hiện được virus trong giai đoạn khá muộn và độ đặc hiệu không cao, do IgM và IgG có thể xuất hiện khi có các loại virus khác, nên về lý thuyết bộ kit này vừa âm tính giả, vừa dương tính giả đều là kém nhất, còn kém hơn bộ kit dùng dịch mũi của Hàn. Dù sao nó cũng là một lựa chọn tốt nếu như được bán ra thị trường, nhưng không thể dùng cho các cơ quan phòng dịch.
https://tuoitre.vn/nhat-ban-ban-bo-kit-xet-nghiem-covid…

Thời gian cách ly các trường hợp nghi nhiễm COVID-19 trong 14 ngày có đủ không, hay Bloomberg đã lan truyền fake news (tin giả) như thế nào?
Không phải chỉ Việt Nam mới có fake news, ngay cả một tạp chí có tên tuổi như Bloomberg cũng đang tạo ra fake news, có lẽ cũng vì một tạp chí về kinh doanh lại đăng tin mổ xẻ báo cáo khoa học.
Khả năng trong vài ngày tới tin này sẽ lan truyền sang cộng đồng người Việt và người nước ngoài nói tiếng Việt, nên nếu gặp phải các bạn cần tỉnh táo mà không hô hào đòi kéo dài thời gian cách ly tập trung lên 37 ngày thay vì 14 ngày.
Căn nguyên là từ bài báo này của nhóm các nhà nghiên cứu và bác sỹ từ Vũ Hán mới đăng trên tạp chí The Lancet: https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(20…/fulltext
Đề tài này nghiên cứu về tình trạng bệnh lý của gần 200 bệnh nhân trong quá trình chữa bệnh viêm phổi COVID-19 cho tới lúc khỏi, hoặc đã chết trong bệnh viện. Trong đó có một chi tiết là nhóm nghiên cứu nhận thấy thời gian trung bình virus có thể tìm thấy trong đường hô hấp của bệnh nhân là 20 ngày kể từ khi bệnh khởi phát, và có người còn tìm thấy virus sau 37 ngày. Có lẽ tác giả bài báo cũng chỉ đọc có tới đoạn này đã hớt hải đi viết bài vì tin tức giật gân: “virus có thể tồn tại ở bệnh nhân tới 5 tuần”. Quan trọng nhất cô Claire này đưa ra tranh luận rằng thời gian cách ly hiện nay chỉ có 14 ngày mà virus tồn tại tận 37 ngày thì có thể lây bệnh cho nhiều người khác!
Claire đã rất sai. Thực ra bài báo này tính thời gian virus còn tìm thấy ở bệnh nhân (chứ không phải người nghi nhiễm, ủ bệnh) từ lúc phát bệnh tới lúc đã khỏi bệnh, với median (giá trị trung vị) virus tìm thấy là 20 ngày, nhưng phải lưu ý là thời gian trung vị người bệnh khỏi là 22 ngày, tức là trung bình người bệnh sẽ hết virus 2 ngày trước khi được công bố khỏi bệnh. Chỉ có duy nhất 1 dòng các tác giả nói tới có trường hợp tìm thấy virus sau 37 ngày mà không cung cấp thêm chi tiết. Nếu là một kết quả quan trọng thì chắc chắn sẽ có mô tả của nhóm tác giả, nên đây có thể coi là một aberration/mẫu bất thường (có thể do xét nghiệm cuối cùng không chuẩn, người bệnh chưa hoàn toàn khỏi bệnh).
Hơn nữa, khoảng thời gian này không liên quan gì tới quy trình cách ly 14 ngày. Quy trình này là dành cho người bị nghi nhiễm bệnh chứ không phải dành cho bệnh nhân, và cho đến nay chưa ghi nhận ngoại lệ thời gian ủ bệnh dài hơn 14 ngày, còn quy trình điều trị thì phải khỏi triệu chứng, hết virus thì bệnh nhân mới được cho ra viện nên thời gian phải dài hơn. Cô Claire này đã liên hệ hai quy trình này làm một để đưa ra vấn đề cần phải cách ly dài hơn 14 ngày để tránh việc lây truyền cho cộng đồng.
Thế mới nói, đội ngũ viết báo ngày nay phải được đào tạo kiến thức khoa học và logic trước khi hành nghề.
Bài báo trên Bloomberg: https://www.bloomberg.com/…/coronavirus-can-live-in…
Edit: mình biết ngay mà, vua lá cải Vnexpress cũng đã dịch ngay lập tức bài báo trên, thậm chí còn thêm mắm thêm muối đoạn “người bệnh sau khi khỏi vẫn còn mang virus sau 20 ngày”. Đề nghị cho lên phường :v
https://vnexpress.net/…/ncov-co-the-ton-tai-trong-co…
Edit 2: Nội dung trên Vnexpress đã được sửa lại, bỏ đi câu hỏi chết người mà Clare đưa ra.

Vaccine phòng COVID-19 có hiệu quả không và có rủi ro gì khi đi tiêm không?
Mấy bữa nay có một số người hỏi mình về việc tiêm vaccine AstraZeneca và những lo ngại về hiệu quả, tác dụng phụ, phải chú ý những gì khi đi tiêm, nên mình cũng biên soạn ra bài này để giúp mọi người hiểu được rõ hơn.
Hiện nay có khá nhiều loại vaccine đang được phát triển và triển khai tiêm trên toàn thế giới nhưng trong bài viết này mình chỉ tập trung vào 2 nhóm đang được quan tâm nhiều nhất là vaccine sử dụng adenovirus (AstraZeneca, Sputnik) và vaccine mRNA (Pfizer/BioNTech, Moderna). Loại vaccine đang được triển khai tiêm ở Việt Nam là của AstraZeneca – Anh (gọi tắt là AZ) và có thể sắp tới là của Pfizer/BioNTech – Mỹ/Đức (gọi tắt là Pfizer) và một số nhà cung cấp khác.
Hiệu quả của chương trình vaccine ở Mỹ và Anh
Hiện nay ở Mỹ có khoảng 10% dân số (33,3 triệu người) đã mắc, từng mắc COVID-19, trong đó 1,78% số người mắc bệnh đã tử vong. CDC Mỹ cho biết khoảng 0,008% những người đã tiêm vaccine (2 mũi Pfizer, Moderna, 1 mũi Johnson&Johnson) vẫn có thể nhiễm bệnh (trong 1 triệu người đã tiêm vaccine có 80 người vẫn mắc bệnh) và khoảng 1% trong số đó đã tử vong, nghĩa là tỷ lệ bị mắc bệnh và tử vong do COVID-19 nếu bạn đã tiêm vaccine là 0,0008%. Cho tới nay, tỷ lệ tử vong trong nhóm người mắc COVID-19 ở Mỹ đang ở mức 1,78% (theo số liệu 25/5/2021). Điều này có nghĩa là ở các nước đã có lây lan rộng trong cộng đồng thì sau khi tiêm đầy đủ 2 mũi, khả năng bạn nhiễm bệnh giảm từ 10% xuống còn 0,008%. Đối với ngành Y, thay vì phải điều trị 1.250 bệnh nhân thì chỉ còn phải điều trị 1 người nếu mọi người đều đã tiêm phòng. Con số về tỷ lệ tử vong còn cho thấy là việc tiêm vaccine sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong từ 1,78% xuống 1% nếu một người mắc bệnh. Những con số này cho thấy với việc tiêm chủng rộng rãi, cái lợi nhất là giảm tải rất nhiều cho ngành Y tế.
Mình chưa tìm thấy số liệu cho riêng nhóm người đã tiêm vaccine Vaxzevria (tên gọi hiện nay của vaccine do AstraZeneca sản xuất) nhưng theo một nghiên cứu mới đây trên một nhóm gần 560.000 người đã tiêm đủ 2 mũi vaccine (khoảng 30% tiêm vaccine Pfizer, 70% tiêm Vaxzevria) thì tỷ lệ bị mắc COVID-19 trong nhóm này sau khi tiêm đủ 2 liều vaccine tối thiểu 14 ngày là 0,03% (trong 1 triệu người đã tiêm thì vẫn có 300 người mắc bệnh). Tuy nhiên khác với dữ liệu ở Mỹ, nhóm này ở Anh lại chủ yếu là người già đang mang hội chứng dễ tổn thương (frailty) nên đây là một yếu tố quan trọng khiến tỷ lệ này ở Anh cao hơn ở Mỹ.
Mặc dù với kết quả lâm sàng pha III Pfizer/Moderna (vaccine mRNA) đang thể hiện mức độ hiệu quả cao hơn AstraZeneca, nhưng đây chỉ là kết quả tham khảo vì đánh giá lâm sàng không được thực hiện cùng lúc trên cùng một nhóm tình nguyện viên. Một nghiên cứu gần đây ở Anh là nơi đang sử dụng cả 2 loại vaccine lại cho thấy hiệu quả bảo vệ thực tế của 2 loại vaccine này không khác nhau đáng kể, đều làm giảm 70% nguy cơ mắc bệnh. Nghiên cứu này cũng khẳng định người đã tiêm vaccine vẫn có khả năng mang virus nhưng với tải lượng thấp và làm hạn chế khả năng lây nhiễm.
Vai trò của vaccine thì khỏi phải bàn rồi, những con số này cũng không nằm ngoài những gì chúng ta có thể dự đoán (trừ đám antivax thì chắc không đoán được). Tuy nhiên cái mà mọi người cũng rất quan tâm đối với tiêm vaccine là những rủi ro cho người tiêm. Có một cái chắc chắn phải nói rằng không có phương án nào có thể bảo vệ chúng ta an toàn 100% khỏi dịch bệnh và cũng không có phương án nào là tuyệt đối để có thể vừa vượt qua đại dịch vừa có thể sinh sống bình thường. Các vaccine COVID-19 cũng như các loại vaccine khác vẫn luôn có thể dẫn tới phản ứng không mong muốn ở người tiêm, dù tỷ lệ này là rất rất nhỏ. Mình không nói đến các biểu hiện khó chịu khác sau khi tiêm rất dễ xảy ra như sốt, đau nhức… mà chỉ tập trung vào 2 trường hợp nguy hiểm nhất có thể đe dọa tính mạng của người đi tiêm, đó là hiện tượng đông máu sau khi tiêm vaccine và phản ứng sốc phản vệ (đã dẫn tới 1 trường hợp tử vong ở Việt Nam).

Đông máu sau khi tiêm vaccine
Hiện tượng đông máu sau khi tiêm vaccine đã được ghi nhận với phần lớn các vaccine COVID-19 đang được sử dụng hiện nay. Tỷ lệ xảy ra đông máu khi tiêm chủng ở Anh là: 332/33.000.000 (0,001%), ở Úc là 24/2.100.000 (0,001%) và ở Mỹ với vaccine Johnson & Johnson là 32/10.200.000 (0,003%). Tỷ lệ này thấp hơn với các vaccine mRNA, với mức trung bình 4 ca trong 1 triệu người tiêm vaccine (0,0004%). Tỷ lệ tử vong do đông máu sau khi tiêm vaccine AstraZeneca ở Anh là 58/33.000.000 (0,00018%). Như vậy có thể thấy tỷ lệ chung khoảng 1-3 người trong số 100.000 người tiêm sẽ có thể bị đông máu và trong số nửa triệu người tiêm vaccine sẽ có thể có 1 người tử vong vì biến chứng này. Để so sánh thì khả năng bị đông máu của các bệnh nhân COVID-19 đang phải điều trị tại bệnh viện có thể lên tới 30%.
Cho tới nay tỷ lệ cao hơn trong các trường hợp gặp đông máu sau khi tiêm vaccine là phụ nữ dưới 60 tuổi, trong vòng 2 tuần từ ngày tiêm. Tuy nhiên, chưa có mối liên hệ nào với giới tính được thể hiện rõ ràng, mặc dù có nhiều trường hợp nữ giới mắc phải biến chứng này hơn. Lý do là nhóm nhân viên y tế là nhóm được tiêm vaccine đầu tiên, trong đó tỷ lệ nữ giới thường cao hơn nam giới. Theo EMA (European medicines agency), người tiêm vaccine cần chú ý các triệu chứng sau khi tiêm, cần phải gặp bác sỹ sớm khi gặp một trong các hiện tượng sau:
• Khó thở
• Đau tức ngực
• Chân sưng phù
• Liên tục đau vùng bụng
• Có các triệu chứng về thần kinh như liên tục đau đầu nặng, mắt mờ
• Xuất hiện các đốm xuất huyết nhỏ dưới da quanh khu vực tiêm
Mới đây các nhà khoa học của ĐH Goethe (Đức) đã đưa ra giả thuyết rằng các vaccine dùng adenovirus đưa đoạn DNA của SARS-CoV-2 vào nhân tế bào chủ là nguyên nhân dẫn tới sai lệch trong khung đọc của gen quy định protein gai của virus và làm tế bào chủ sản sinh ra protein gai đã mất một đoạn trình tự. Protein gai đột biến này tan trong máu và khi bám vào thụ thể ACE2 trên bề mặt các tế bào biểu mô thành mạch có thể sẽ gây ra phản ứng đông máu. Cơ chế này không xảy ra với vaccine mRNA do mRNA chỉ dừng lại ở tế bào chất mà không vào trong nhân tế bào. Đây là giải thích khá hợp lý cho hiện tượng đông máu với vaccine adenovirus, nhưng trong thực tế các vaccine mRNA cũng gặp phải những trường hợp đông máu tương tự nên chúng ta vẫn chưa thể có câu trả lời chắc chắn về nguyên nhân của hiện tượng này.
Hiện nay Việt Nam đã tiêm hơn 1 triệu liều Vaxzevria và chưa có trường hợp nào gặp biến chứng máu đông nên đây là dấu hiệu tốt, vì có thể đặc điểm sinh lý của người Việt khác với người Châu Âu, Mỹ nên người tiêm vaccine hoặc là không bị hoặc là chỉ bị nhẹ mà không nguy hiểm tới tính mạng. Dù sao nguy cơ là vẫn có và chúng ta chưa có nghiên cứu lâm sàng ở Việt Nam để loại bỏ khả năng này nên người đi tiêm cần chú ý các triệu chứng kể trên trong vòng 2 – 3 tuần kể từ sau khi tiêm vaccine. Đặc biệt khoảng thời gian 1-2 tuần sau khi tiêm là thời gian rất thường xuyên xảy ra biến chứng với những trường hợp đã tử vong trên thế giới. Bộ Y tế Anh cũng đã khẳng định là chưa phát hiện được mối liên hệ nào giữa tiền sử bệnh đông máu của người đi tiêm và hiện tượng đông máu do vaccine này nên nếu bạn có tiền sử bệnh đông máu thì cũng đừng ngần ngại mà không tiêm vaccine. Điều quan trọng là nếu phát hiện sớm thì biến chứng này có thể chữa được nên người được tiêm vaccine phải rất để ý tình trạng sức khỏe bản thân để kịp thời chữa trị.
Sốc phản vệ do dị ứng thái quá với thành phần thuốc (anaphylaxis)
Đây cũng là một biến chứng rất hiếm gặp do người bệnh có phản ứng dị ứng quá mạnh với thành phần thuốc dẫn tới sốc phản vệ. Ở Anh, tỷ lệ gặp sốc phản vệ với người tiêm vaccine Vaxzevria sau 2 mũi là 674/10.700.000 (0,006%), với người tiêm vaccine Pfizer sau 2 mũi là 317/10.500.000 (0,003%), với vaccine Moderna sau mũi thứ nhất là 10/300.000 (0,003%). Vaccine mRNA có tỷ lệ gặp biến chứng này thấp hơn, còn theo kết quả ở Mỹ thì tỷ lệ gặp sốc phản vệ sau khi tiêm vaccine Pfizer ở Mỹ thậm chí còn thấp hơn, ở mức 2-5 trường hợp trên 1.000.000 người đi tiêm (0,0002 – 0,0005%).
Lưu ý rằng tỷ lệ gặp sốc phản vệ trung bình trong cộng đồng ở Châu Âu (không liên quan tới vaccine) đã là 0,3%, có nghĩa là tỷ lệ bệnh nhân sốc phản vệ do tiêm vaccine còn thấp hơn nhiều lần khả năng người đó bị sốc phản vệ bởi các nguyên nhân khác.
Ở Anh hiện nay Bộ Y tế khuyến cáo không nên tiêm vaccine cho người đã từng có sốc phản vệ với mũi tiêm thứ nhất hoặc bị dị ứng với thành phần thuốc là PEG (polyethylene glycol). Thành phần vaccine Vaxzevria không có PEG nhưng có polysorbate 80 có thể gây dị ứng với người bị dị ứng với PEG (COVID-19 Green book, UK). Quy định của Anh hay các nước khác đều không cấm tiên vaccine với người bị dị ứng với các tác nhân khác như thực phẩm, tức là những người có “cơ địa” dị ứng với các tác nhân thông thường như hải sản, bụi, phấn hoa.. không phải là đối tượng có nguy cơ khi đi tiêm vaccine COVID-19.
Các trường hợp sốc phản vệ sau khi tiêm vaccine đều biểu hiện triệu chứng trong vòng 15-30 phút sau khi tiêm và hoàn toàn có thể can thiệp kịp thời khi có sự giám sát chặt chẽ. Phản ứng này được cho là do kháng thể kháng PEG mà cơ thể tạo ra dẫn tới phản ứng phản ứng miễn dịch thái quá tự tấn công bản thân. PEG được sử dụng nhiều trong mỹ phẩm, kem đánh răng nên về căn bản PEG rất an toàn. Các ca dị ứng PEG trong giai đoạn 1977 – 2016 trên toàn thế giới chỉ có 37 ca, trong đó cũng chỉ có 28 ca nặng. Cho tới nay mình chưa tìm thấy trường hợp nào tử vong do sốc phản vệ sau khi tiêm vaccine COVID-19 ngoài trường hợp ở Việt Nam nên đây là trường hợp rủi ro rất đáng tiếc. Hy vọng các cơ sở tiêm vaccine luôn sẵn sàng cho tình huống tương tự xảy ra mặc dù khả năng xảy ra rất thấp.
Nếu như Việt Nam tiêm chủng cho 70% dân số thì tệ nhất sẽ có thể có hơn 100 người biến chứng nặng do đông máu và khoảng hơn 3.000 người gặp các phản ứng dị ứng thái quá. Tuy nhiên như mình đã phân tích ở trên, tỷ lệ biến chứng đông máu có thể thấp hơn nhiều ở Việt Nam, còn biến chứng như sốc phản vệ lại có thể dễ phát hiện và can thiệp sớm hơn. Chỉ trong năm 2020, Việt Nam có 6.700 trường hợp tử vong do tai nạn giao thông, 40.000 người tử vong do đột tử (chết đột ngột) và hơn 120.000 người tử vong do ung thư nên nếu chúng ta sợ không dám đi tiêm vaccine thì có lẽ chúng ta cũng nên sợ ra đường, sợ ăn uống, sợ hít thở luôn. Còn nếu không tiêm chủng để bệnh lây lan trong cộng đồng thì có thể 1,7 triệu người sẽ tử vong.
Vaccine vẫn là giải pháp sau cùng và lâu dài nhất, nhưng trước mắt Việt Nam chúng ta còn phải gồng mình lên chống đỡ khi vaccine chưa có nhiều. Mình không phải bác sỹ nên cũng không dám nói gì nhiều về khía cạnh y học, nhưng những con số thống kê đều có ý nghĩa của nó cả, nên hy vọng mọi người nếu có cơ hội được đi tiêm thì trang bị cho bản thân những thông tin quan trọng để tự bảo vệ sức khỏe của bản thân và gia đình và đừng ngần ngại đi tiêm chủng khi đến lượt.
Mình sử dụng một số con số được đề cập tới trong bài viết để làm thành một bảng so sánh cho mọi người dễ hình dung về những thay đổi sau khi tiêm vaccine và khả năng rủi ro khi đi tiêm ở các nước đã tiêm vaccine được nhiều. Bảng này không có độ chuẩn xác về khoa học, nó chỉ giúp mọi người dễ dàng thấy mối tương quan giữa các số liệu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Sách xanh COVID-19 của Chính phủ Anh (chương 14a) với các thông tin về vaccine cho nhân viên y tế: https://www.gov.uk/…/covid-19-the-green-book-chapter-14a
Bài viết về các trường hợp tử vong do COVID-19 sau khi tiêm chủng ở Mỹ:
https://www.latimes.com/…/in-rare-cases-even-the…
Thông tin về các biến chứng sau khi tiêm vaccine của CDC Mỹ:
https://www.cdc.gov/…/vaccines/safety/adverse-events.html
Nghiên cứu về nguy cơ nhiễm COVID-19 sau khi tiêm chủng trên Medrxiv:
https://www.medrxiv.org/…/2021.05.24.21257738v1.full.pdf
Báo cáo của ĐH Oxford về kết quả nghiên cứu tình trạng đông máu của người tiêm vaccine:
https://osf.io/a9jdq/
Báo cáo của Chính phủ Anh về các trường hợp biến chứng sau tiêm chủng ở Anh:
https://www.gov.uk/…/coronavirus-vaccine-summary-of…
Thông tin về vaccine Pfizer của Hiệp hội Dược sỹ Mỹ AHFS:
https://www.ashp.org/…/COVID19-Vaccine-PfizerBioNTech…
Nghiên cứu về bệnh dị ứng PEG:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32745496/
Thông tin về dị ứng với thành phần PEG trong vaccine mRNA:
https://www.oakbrookallergists.com/…/polyethylene…/
Thống kê về số ca tử vong vì tai nạn giao thông ở Việt Nam (2020)
https://dangcongsan.vn/…/6700-nguoi-tu-vong-vi-tai-nan…
Thống kê về số ca tử vong do đột quỵ ở Việt Nam (2020)
http://cand.com.vn/…/200-000-nguoi-Viet-Nam-mac-dot…/
Thống kê về tình trạng ung thư ở Việt Nam (2020)
https://moh.gov.vn/…/con…/tinh-hinh-ung-thu-tai-viet-nam
Nghiên cứu mới đánh giá song song vaccine AstraZeneca và Pfizer:
https://www1.racgp.org.au/…/evidence-indicates…
Nghiên cứu về nguyên nhân gây ra đông máu sau khi tiêm vaccine COVID-19
https://www.researchsquare.com/article/rs-558954/v1/

Vaccine Sputnik V và các vaccine adenovirus vector
[Lưu ý bài viết khá dài và hơi chuyên sâu, chống chỉ định với ai chỉ thích đọc lướt]

Trong bài viết này mình sẽ tập trung vào vaccine Sputnik và các vaccine sử dụng adenovirus vector (AstraZeneca, Johnson & Johnson, Convidecia) và giải thích tại sao Sputnik khi dùng ở Việt Nam hiệu quả có thể sẽ không cao như báo cáo thử nghiệm lâm sàng.

Trung tâm Nghiên cứu Quốc gia về Dịch tễ và Vi sinh vật học Gamaleya của Nga là nơi phát triển vaccine Sputnik V (đọc là sờ pút nhích vy, sờ pút nhích vê chứ không phải sờ pút nhích năm La Mã), với tên gọi khác là Gam-COVID-Vac. Đây là loại vaccine COVID-19 đầu tiên trên thế giới được cấp phép để sử dụng trong phòng SARS-CoV-2. Hiện nay ngoài Nga ra thì có 64 nước đã cấp phép sử dụng cho vaccine này và Việt Nam mới phê duyệt khẩn cấp để nhanh chóng nhập khẩu vaccine về.
Sputnik V là vaccine sử dụng adenovirus vector tương tự như AstraZeneca, nhưng điểm khác là vaccine này sử dụng hai loại adenovirus khác nhau ở hai liều: liều đầu tiên sử dụng loại 26 (Ad26), còn liều thứ hai là liều tăng cường sử dụng loại 5 (Ad5). Adenovirus là loại virus có liên quan chủ yếu tới bệnh cảm lạnh và một số bệnh khác, tuy nhiên Adenovirus sử dụng làm vector thì đã được biến đổi để ngăn chặn khả năng tự nhân lên trong cơ thể vật chủ (người được tiêm vaccine).
Tại sao lại sử dụng virus để làm vaccine?
Vai trò của Adenovirus giống như phương tiện để đưa vật liệu di truyền của virus cần phòng tránh vào cơ thể (cần phân biệt là có 2 phần liên quan đến hai loại virus khác nhau được dùng làm vaccine, phần vỏ là của Adenovirus, phần lõi bên trong virus này có mang DNA quy định phần sẽ sinh ra kháng nguyên của SARS-CoV-2 hay còn gọi là epitope). Adenovirus được dùng làm vector từ những năm 1980 nhưng có lẽ không nhiều người biết là trừ vaccine bệnh dại (bệnh từ động vật sang người) và sử dụng trong quân đội ra thì cho đến này vaccine dùng adenovirus vector chưa từng có sản phẩm thương mại để phòng bệnh ở người nên đợt dịch này, không chỉ với vaccine mRNA mà với các vaccine adenovirus vector cũng là phép thử lớn.
Để ngăn khả năng nhân lên của adenovirus trong cơ thể vật chủ, virus này đã bị loại bỏ locus E1 có chứa gen cần thiết cho quá trình nhân lên của virus. Cũng vì thế nên chỉ có một số dòng tế bào có mang locus E1 bổ sung cho adenovirus mới có thể sử dụng để sản xuất vaccine được (như HEK-293 hoặc PER.C6), vì các tế bào này hỗ trợ các thành phần cần thiết để virus được nhân lên. Vị trí locus E1 trong bộ gen của adenovirus được thay thế bằng một trình tự biểu hiện cho kháng nguyên của virus gây bệnh, trong trường hợp của SARS-CoV-2 là protein gai S vốn được biểu hiện trên vỏ của SARS-CoV-2.
Một vấn đề của vaccine sử dụng adenovirus vector là cơ thể người được tiêm có thể sinh ra phản ứng trung hòa adenovirus bởi kháng thể (NAb). Phản ứng miễn dịch này tấn công chính các phương tiện mang DNA tới tế bào chủ là các adenovirus nên làm cho quá trình vận chuyển DNA này không còn hiệu quả nữa và có thể gây ra các phản ứng không mong muốn. Ad5 là một loại virus phổ biến ở người nên khả năng xảy ra NAb với Ad5 là cao. Cũng vì nguyên nhân này mà có hai loại vaccine adenovirus vector phòng HIV-1 đã phải ngừng ở thử nghiệm lâm sàng pha IIb do hiệu quả thấp mà sau này các nghiên cứu phát hiện ra ở nhiều người tiêm vaccine đã có sẵn kháng thể trung hòa Ad5.
Chính vì nguyên nhân này nên phần lớn các vaccine hiện nay đều có chiến thuật để tránh NAb:

Với Sputnik V, phương án là hạ liều lần tiêm thứ nhất và sử dụng một loại Ad khác không phổ biến ở người cũng như mức độ lưu hành kháng thể (seroprevalence) thấp hơn Ad5 là Ad26.
Johnson & Johnson cũng dùng Ad26 và chỉ tiêm một lần duy nhất (tuy nhiên J&J cũng chỉ dùng liều tương đương mũi tiêm thứ hai của Sputnik V).
Riêng với AstraZeneca thì vaccine hiện nay dựa trên nền tảng những nỗ lực tại ĐH Oxford từ 2012 để tìm ra các vector mới có mức độ lưu hành kháng thể ở người thấp, và họ xác định được các adenovirus ở khỉ (simian adenovirus) có thể thay thế được Ad5, trong đó có ChAdOx1 là adenovirus được chỉnh sửa từ adenovirus Y25 phân lập từ tinh tinh đã được loại bỏ vùng locus E1, E3 để ngăn virus nhân lên trong tế bào chủ và được chuyển gen một số vùng gen của adenovirus người Ad5 để tăng tốc độ tái bản trong tế bào nuôi HEK-293. Y25 đã cho thấy tỷ lệ lưu hành ở Anh là 0%, trong khi đó ở Châu Phi (Gambia) tỷ lệ này cũng chỉ là 9%.
Vaccine Convidecia của Trung Quốc (do CanSino sản xuất) chỉ sử dụng một liều duy nhất và họ rất “dũng cảm” khi dùng thẳng Ad5 luôn, nên đọc đến đây chắc hẳn chúng ta sẽ không ngạc nhiên khi biết kiết quả lâm sàng pha II của Convidecia đạt mức hiệu quả chỉ có 65,7%. Với Johnson & Johnson, mặc dù sử dụng Ad26 nhưng với liệu trình 1 liều duy nhất, khả năng bảo vệ của vaccine này cũng ở mức 66%. Tuy nhiên kết quả lâm sàng cho thấy Johnson & Johnson làm giảm tỷ lệ diễn tiến bệnh nặng tới 85%, còn với Convidecia thì hiệu quả ngăn các ca bệnh nặng là 90.98% (trên 30.000 người) và chưa có trường hợp nào trong thử nghiệm lâm sàng phải điều trị tại bệnh viện hoặc tử vong.
Quay trở lại với Sputnik, việc thay thế Ad5 bằng Ad26 trong mũi đầu tiên dựa trên các nghiên cứu khảo sát về tỷ lệ phổ biến hay tỷ lệ lưu hành của kháng thể kháng adenovirus trong các quần thể người khác nhau, có nghĩa là xác định xem các nhóm người được khảo sát đã tiếp xúc với virus này trong quá khứ và cơ thể đã tạo ra kháng thể có sẵn chưa. Ad26 được lựa chọn do có tỷ lệ lưu hành kháng thể thấp trong các nhóm người Châu Âu và Bắc Mỹ. Như vậy với mũi tiêm thứ nhất, phần lớn người được tiêm ở Châu Âu, Mỹ không có sẵn kháng thể kháng vector nên mũi tiêm sẽ đạt hiệu quả cao, còn trong mũi tiêm thứ hai thì Ad26 không được dùng trở lại nữa mà thay bằng Ad5 nên cơ thể cũng không sinh ra phản ứng mạnh với vector. Tuy nhiên, tỷ lệ lưu hành kháng thể kháng Ad26 ở nhóm người Đông Nam Á và Châu Phi cận Sahara thì lại cao hơn. Tỷ lệ này ở người Thái Lan là ~55%, trong khi ở Mỹ chỉ khoảng 8-18%, trong khi tỷ lệ này với Ad5 là ~82% và ~40%. Một khảo sát khác về tỷ lệ lưu hành kháng thể với adenovirus ở người Trung Quốc trưởng thành khỏe mạnh cho thấy trong số 1.154 người tham gia khảo sát thì có 73,1% có sẵn kháng thể kháng Ad5, 35,3% có sẵn kháng thể kháng Ad26. Hiệu quả của vaccine adenovirus rất bị ảnh hưởng bởi NAb. Trong công bố kết quả lâm sàng của Convidecia thì một yếu tố quan trọng khiến hiệu quả vaccine không cao là do có tới 50% số người tham gia thử nghiệm đã có sẵn kháng thể kháng Ad5.
Những tài liệu được nhắc đến ở bên trên là tất cả những tài liệu được công bố về điều tra tỷ lệ lưu hành kháng thể với Ad5, Ad26 và ChAdOx1 là 3 loại adenovirus đang sử dụng để làm các vaccine adenovirus vector, trong đó không có dữ liệu nào liên quan trực tiếp tới Việt Nam. Dựa theo số liệu ở Trung Quốc và Thái Lan là hai nước nằm gần Việt Nam thì có thể mức độ lưu hành kháng thể kháng Ad26 ở Việt Nam là trong khoảng 30-50% (mũi thứ nhất của Sputnik), còn với Ad5 thì có thể trong khoảng 50-80% (mũi thứ hai của Sputnik), còn đối với kháng thể kháng ChAdOx1 thì khả năng này thấp hơn nhiều (dưới 10%) do khả năng tiếp xúc với tinh tinh của phần lớn quần thể dân cư là không có. Điều này có nghĩa là các kết quả lâm sàng của Sputnik, Johnson & Johnson và các vaccine sử dụng Ad5, Ad26 phát triển ở Châu Âu, Mỹ sẽ có sai khác (cao hơn) với kết quả thực tế sẽ triển khai ở Việt Nam, thậm chí là có thể sai khác nhiều. Chính vì vậy mình phải viết bài này để giải thích rõ hơn, sau khi thấy khá nhiều người khẳng định vaccine Sputnik tốt nhất dựa theo các kết quả công bố. Mình chỉ xếp nó ngang AstraZeneca, thậm chí hiệu quả có thể còn không bằng.
Ngoài ra, có một nguy cơ khác có lẽ chưa mấy người đề cập tới khi dùng vaccine Ad5. Ở trên mình đã có nhắc tới trường hợp hai vaccine adenovirus phát triển cho phòng HIV-1 bị dừng ở pha IIa, không chỉ vì hiệu quả thấp mà nó còn một kết quả đánh giá nữa cũng gây tai tiếng cho vaccine dùng Ad5 là nhóm nam giới (QHTD không an toàn cửa sau) được tiêm vaccine có nguy cơ nhiễm HIV-1 cao hơn. Điều này được giải thích là do tế bào T CD4 cơ thể sinh ra khi phản ứng lại Ad5 có tính mẫn cảm cao với HIV-1, trong khi CD4 tương ứng với các vector khác thì không bị vấn đề này. Các bạn có thể đọc thêm về hai trường hợp vaccine Phambill và STEP. Nếu bạn không có nguy cơ lây nhiễm HIV-1 thì không có gì đáng lo.
Tại sao nhiều nhà sản xuất đang tập trung cho vaccine adenovirus vector?

Nếu so sánh các sản phẩm đang phát triển và đã được sử dụng, chúng ta có thể thấy phần lớn là các vaccine adenovirus vector. Cũng dễ hiểu khi công nghệ này đã được phát triển từ lâu, vector thì có khả năng mang vật liệu di truyền lớn, lại có khả năng kích thích hệ miễn dịch rất hiệu quả (vì thế nên không cần phải dùng tá dược để làm hệ miễn dịch chú ý tới). Đây cũng là lý do tại sao J&J và CanSino quyết định chỉ dùng 1 liều duy nhất. Ngoài ra yêu cầu bảo quản vaccine không khó khăn như các vaccine mRNA và có thể sử dụng dạng đông khô (Sputnik V) hay qua dạng hít đường mũi (Convidecia) nên có thể triển khai ở nhiều nơi trên thế giới. Tuy nhiên điểm yếu của vaccine dạng này là cần sử dụng liều cao, với khoảng 5 x 10^10 tới 1^11 virus trong một liều, nên áp lực về quy mô sản xuất là rất lớn để đáp ứng nhu cầu toàn thế giới. Tin vui là Gamaleya sẽ chuyển giao công nghệ để sản xuất Sputnik V ở Việt Nam. Mình nghĩ là chúng ta hoàn toàn có thể đáp ứng được các yêu cầu sản xuất vì trang thiết bị cho quy trình sản xuất vaccine này không đòi hỏi quá hiện đại, đắt đỏ.

Nói túm lại, Sputnik và một số vaccine adenovirus vector cũng có vấn đề riêng nên mình cũng không đánh giá cao hơn AstraZeneca, nhưng nhìn chung các vaccine này đều có giá trị trong việc giảm được phần lớn các ca bệnh nặng hay tử vong do nhiễm virus, đây là cái chúng ta cũng rất cần. Hiệu quả thực tế của các vaccine này ở Việt Nam vẫn là một dấu hỏi cần được giải đáp trong tương lai, nhưng trước mắt không có gì đáng ngại. Các yếu tố rủi ro trong bài trước mình đã nói tới, chỉ cần chúng ta chú ý tới các nguy cơ này thì mọi người sẽ an toàn.
Vấn đề của các vaccine này mà mình đề cập tới cũng liên quan đến việc tại sao các quốc gia nên đầu tư cho việc tự phát triển các sản phẩm như vaccine, thuốc điều trị, kit xét nghiệm có yếu tố miễn dịch, dịch tễ, di truyền đặc trưng bản địa. Chúng ta có thể còn nhớ trong đợt sử dụng kit phát hiện nhanh tìm kháng thể lần trước, rất nhiều kết quả đã được xác định là dương tính giả. Rất có khả năng là do kit được kiểm định và đánh giá lâm sàng ở nước ngoài, là nơi có các đặc điểm dịch tễ, miễn dịch khác với người Việt. Những sản phẩm này nên được kiểm nghiệm, đánh giá trên người Việt Nam. Chính vì thế, để dự phòng cho các tình huống tương tự trong tương lai, Chính phủ nên đầu tư nhiều cho các doanh nghiệp và tổ chức nghiên cứu để phát triển các sản phẩm nội địa. Dù trước mắt còn nhiều khó khăn để có được sản phẩm tốt, nhưng các nước như Trung Quốc, Hàn Quốc cũng đã từng trải qua giai đoạn tương tự và giờ đây sản phẩm của họ đã đi khắp thế giới đó thôi.
TS. Bùi Lê Minh
Viện Kỹ thuật Công nghệ cao NTT

Đại học Nguyễn Tất Thành

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Kết quả thử nghiệm lâm sàng Sputnik V
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00234-8
Mức độ phổ biến và khả năng xảy ra NAb của các loại adenovirus dùng làm vaccine
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2011.05.025
Khảo sát tỷ lệ lưu hành kháng thể kháng adenovirus ở Trung Quốc
https://doi.org/10.1002/jmv.23546
Nghiên cứu phát triển adenovirus vector ChAdOx1
https://doi.org/10.2217/fvl-2016-0070
Mức độ lưu hành kháng thể kháng Y25 ở Anh và Gambia
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0040385
Kết quả đánh giá lâm sàng pha II của Convidecia
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31605-6
Kết quả đánh giá lâm sàng pha I-IIa Johnson & Johnson
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034201
Đánh giá hiệu quả vaccine phòng HIV-1 (STEP)
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61591-3
Link các bài viết trước về vaccine:
Hiệu quả thực tế của tiêm vaccine và các rủi ro khi đi tiêm
https://www.facebook.com/doctorf0x/posts/2320431191423718
Nếu được chọn tôi sẽ tiêm loại vaccine nào?
https://www.facebook.com/doctorf0x/posts/2322783287855175

Hiệu quả của chương trình vaccine rất phụ thuộc vào loại vaccine và quy mô tiêm.
Gần đây có những lo ngại về trường hợp như quần đảo Seychelles với gần 100k dân, đã tiêm đủ vaccine cho hơn 60% dân số từ đầu tháng 5 nhưng dịch lại đang bùng phát (mặc dù số người chết giảm) với đỉnh điểm hơn 300 ca mới mỗi ngày. Mặc dù WHO đang xem xét dữ liệu một cách cẩn thận nhưng mình thấy có thể có 3 vấn đề:
(1) Một trong những lý do của “nghịch lý” này có thể là do tỷ lệ các loại vaccine đã tiêm là 57% Sinopharm, 43% AstraZeneca và Seychelles mới tiêm được hơn 60% dân số. Nguyên tắc để đạt miễn dịch cộng đồng là phải có tối thiểu 60% dân số đạt miễn dịch với bệnh, chứ không phải 60% đã tiêm vaccine. Sinopharm công bố hiệu quả bảo vệ tương đương AstraZeneca là 79%, nhưng trên nhóm đối tượng 18-59 tuổi, và WHO đánh giá độ tin cậy với nhóm tuổi >60 là thấp, nên việc dùng chỉ 2 loại vaccine này không đảm bảo để đạt được miễn dịch cộng đồng. Ngay cả khi dùng Pfizer (hiệu quả trên 95%) nếu chỉ tiêm hơn 60% dân số thì cũng không thể đạt 60% miễn dịch, nên việc chủ quan thả lỏng kiểm soát dịch ngay khi mới đạt con số này sẽ không tránh khỏi dịch quay lại.
(2) Bên cạnh đó, theo Bộ Y tế Seychelles, nhiều trường hợp mắc bệnh ngay sau mũi tiêm thứ nhất hoặc mũi tiêm thứ hai là khoảng thời gian hiệu quả bảo vệ của vaccine thấp nhất. Không chỉ ở Seychelles, khá nhiều trường hợp vẫn mắc bệnh sau khi tiêm vaccine là ở giai đoạn này,
(3) Chưa có đánh giá về tỷ lệ các biến chủng ở Seychelles, nếu xuất hiện các biến chủng Anh, Ấn Độ và Nam Phi thì hiệu quả bảo vệ sẽ bị giảm đi khá nhiều.
Trong khi đó Israel đã hoàn thành tiêm được hơn 80% người trưởng thành với vaccine Pfizer và phần lớn các quy định phòng dịch ở quốc gia này đã được nới lỏng khi số ca nhiễm mới trong ngày chỉ còn vài ca từ đỉnh điểm là hơn 8,3 nghìn ca mới mỗi ngày vào đầu 2021. Việc tiêm vaccine rõ ràng là rất hiệu quả, nhưng hiệu quả đến đâu lại phụ thuộc vào chiến lược tiêm chủng.
Đối với Việt Nam, chúng ta mới chỉ bắt đầu chương trình tiêm chủng với số lượng đã tiêm rất khiêm tốn. Chúng ta mới đạt được khoảng 1,4% dân số đã tiêm tối thiểu 1 mũi và điều đáng lo ngại là ở Việt Nam xuất hiện nhiều trường hợp chủng Ấn Độ. Các số liệu mới cho thấy vaccine AstraZeneca có hiệu quả khoảng 60% còn Pfizer là 88% đối với chủng này. Theo như bảng mình tính nhanh thì với công suất tiêm mỗi ngày 100 mũi/trạm y tế trên cả nước và chúng ta hoàn toàn dùng Pfizer thì sẽ mất tầm 5 tháng để tiêm cho 70% dân số và tỷ lệ đạt miễn dịch với chủng Ấn Độ sẽ là hơn 60% –> đạt miễn dịch cộng đồng. Vấn đề là kinh phí sẽ gần 130.000 tỷ đồng và chưa chắc đã có vaccine về đủ trong năm nay. Nếu như 70% dân số tiêm AstraZeneca (khoảng 16.000 tỷ), hiệu quả bảo vệ với chủng Ấn Độ thấp hơn sẽ tương đương chỉ có hơn 40% dân số được bảo vệ, chúng ta sẽ bị tình trạng giống Seychelles nếu gỡ bỏ kiểm soát. Nếu tăng quy mô lên tiêm 100% dân số thì sẽ đạt được 60% nhưng điều này gặp rào cản là có tới hơn 25% dân số Việt Nam là trẻ dưới 15 tuổi, mà nhóm này hiện nay chưa thể tiêm AstraZeneca được ==> bắt buộc phải kết hợp với vaccine hiệu quả cao hơn (Pfizer, Moderna).
Kịch bản xấu hơn là chúng ta bị chủng Nam Phi xâm nhập. Hiện nay chưa có không có nghĩa là tương lai chưa có, và thậm chí có thể là biến chủng còn nguy hiểm hơn khi phần lớn thế giới đã tiêm vaccine sẽ tạo áp lực chọn lọc rất lớn lên virus. Đối với chủng Nam Phi, AZ chỉ có hiệu quả bảo vệ khoảng 10% nên về lâu dài AZ không đảm bảo mức nguy cơ thấp cho Việt Nam (đây là lý do Nam Phi không dùng AZ do biến chủng Nam Phi có rất nhiều ở quốc gia này). Pfizer đã chứng minh hiệu quả 75% với biến chủng này. Tuy nhiên, ngay cả với Pfizer, nếu sử dụng chiến lược như ban đầu để tiêm 70% dân số thì cũng chỉ đạt 53% miễn dịch sẽ không đủ. Nếu nâng lên 80% dân số (tiêm cả cho nhóm trẻ 12-15 tuổi) thì con số này mới có thể đạt được, nhưng áp lực kinh tế cũng rất lớn (hơn 150.000 tỷ đồng). Vaccine của Johnson & Johnson đạt hiệu quả 64% với chủng Nam Phi, mặc dù cao hơn AZ nhưng theo tính toán này thì sớm muộn Nam Phi cũng phải dùng tới vaccine mRNA để có thể dập dịch.
Ngoài ra, thời gian tiêm chủng cần hoàn thành nhanh, nên ngay cả khi mua được hoàn toàn Pfizer, chúng ta cũng phải tiêm khẩn trương trong vài tháng trước khi biến thể mới có thể xuất hiện. Để hoàn thành việc tiêm trong 4 tháng thì mỗi trạm y tế cần phải tiêm cho gần 150 người/ngày nên cũng phải huy động lực lượng rất lớn.
Việc tiêm vaccine là việc chắc chắn phải làm, nhưng để đạt hiệu quả tốt thì chúng ta cũng gặp rất nhiều trở ngại. Mặc dù mua được gì thì tiêm nấy nhưng phải có tỷ lệ cao các vaccine hiệu quả nhất thì mới đạt được miễn dịch cộng đồng. Có lẽ một chiến thuật hiệu quả với Việt Nam vẫn phải kết hợp đầy đủ vaccine và các biện pháp phòng chống hiện nay thì mới hy vọng chiến đấu lâu dài được.
Link tham khảo:
Trường hợp của quần đảo Seychelles
https://www.nature.com/articles/d41586-021-01505-x
https://www.cnbc.com/…/seychelles-most-vaccinated…
Hiệu quả với chủng Ấn Độ của vaccine Pfizer, AstraZeneca:
https://www.nature.com/articles/d41586-021-01505-x
Hiệu quả với chủng Nam Phi của vaccine Pfizer:
https://www.nature.com/articles/d41586-021-01222-5
Hiệu quả với chủng Nam Phi của vaccine J&J
https://www.beckershospitalreview.com/…/j-j-vaccine…
Edit: bảng mình tính có một chỗ nhầm về số ngày cần để tiêm với chủng Ấn Độ, đúng ra là bằng một nửa các con số này thôi.